痛風

・コーヒー (4〜6杯/day)・ビタミンC (500mg/day) 摂取はリスクを下げる（1, 2）

・ロサルタンとカルシウム拮抗薬はリスクを下げ、β遮断薬・ACE阻害薬・ロサルタン以外のアンギオテンシンII受容体拮抗薬はリスクを高める（3）

・低用量アスピリンは尿酸保持に働いてリスクを高めるが、高用量アスピリンは尿酸腎排泄を促す

・痛風発作時の尿酸値上昇は診断基準に含まれていないが、発作時に正常値（6mg/dL以下）であれば痛風の可能性は低くなる（4）

（痛風発作時に尿酸値を測定する事は意義が少ないとされてきたが、関節炎の鑑別に有効である可能性がある）

・痛風発作と化膿性関節炎は同時に起こり得る

（関節穿刺液で尿酸結晶が確認されただけでは感染の除外にはならないー＞細菌学的検査が重要であり、臨床的に感染が疑われる場合は細菌学的検査で除外されるまでは経験的治療を行う必要がある）

・痛風関節炎が疑われる場合でも以前に痛風と診断されていない場合は関節穿刺を行なって診断する必要がある

・痛風発作や痛風結節などを認めない尿酸値上昇自体は治療の対象でない

（尿酸値上昇が腎障害や心血管障害のリスクを高めるエビデンスが増えてきているが、ガイドラインを変更する程十分ではない）

・尿酸値降下薬適応

１. 年２回以上の痛風発作

２. 痛風結節を認める

３. 慢性腎臓病ステージ２以上

４. 尿路結石の既往

・目標尿酸値 6mg/dl以下（痛風結節を認める場合 5mg/dl以下） 

・目標値達成後は６ヶ月毎に尿酸値をフォローする

（尿酸降下薬導入時は2〜6週間毎にフォロー）

・アロプリノールは頻度は低いが致死的副作用を有する

（allopurinol hypersensitivity syndrome, 1000人に1人以下の頻度）

・アロプリノール投与量は腎機能低下時にも安全に増やせる（5）

 ・尿酸値降下薬開始後は痛風発作のリスクが高まるため発作予防薬を併用する（6）

（コルヒチン0.6mg1日1〜2回あるいはナプロキセン250mg1日1回　6ヶ月間）

 ・痛風発作治療におけるNSAIDsの中で最も有効なNSAIDsは確立されていない

（インドメタシン、ナプロキセン、セレコキシブが最も多くスタディで使われている）

・発作時の最初数日間はNSAIDsをfull dose投与し、その後減量して7〜10日間継続する

（例：ナプロキセン500mg1日2回 3日間、250mg1日2回 4〜7日間）

・発作時のコルヒチン投与法：1.2mg初回投与、1時間後に0.6mg投与、その12〜24時間後に0.6mgを1日2回、発作が改善するまで投与

・腎機能低下などでNSAIDsやコルヒチンが使用できない時はグルココルチコイドを投与

（例：

単関節炎：メチルプレドニゾロン40-80mg関節内注射

多関節炎：プレドニゾン30-60mg1日1回2日間、2日毎に5〜10mg減量、10〜14日間投与

心不全などの既往がある場合はミネラルコルチコイド作用の少ないデキサメサゾン投与を検討）

1. Choi HK, Vitamin C intake and the risk of gout in men: prospective study. Arch Internal Med. 2009;169:502-7

2. Choi HK, Coffee consumption and risk of incidient gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum. 2007;56:2049-55

3. Choi HK, Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190

4. Schlesinger N, Serum urate during acute gout. J Rheumatol. 2009;36:1287-9

5. Stamp LK, Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patient with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis Rheum 2011;63:412-21

6. Khanna D, 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res. 2012;64:1447-61

インザクリニック

アナルズオブインターナルメディシン

2016年7月5日

深夜に専門医に電話で相談する時の心得

仕事とはいえ真夜中に宅直の専門医に電話をかける事は決して心浮かれる作業ではない。ましてや相手がおっかない医師である場合ならなおさらだ

もちろん睡眠を中断させられる側の方が辛いのだが

そのストレスを少しでも増幅させないために、せめて相談する側の電話でのプレゼンテーションをマシなものにする必要がある

これは研修医の時からの自分の課題である

今もまだ良きプレゼンの方法を模索中だが、現時点で大切だと考えている事は以下のことだ

①　自分が何を相談したいのか明確にする

②　相手が何を知りたいかを想像する

自分が何を相談したいのか明確にする

言うなれば当たり前のようだが、自分が研修医の時はこの事も曖昧なまま上司に相談していた事を思い出す。患者の症候やデータを羅列してどうしたらいいかの対応を乞う。いわば丸投げである

相談する前に一度自分で具体的に何を相談したいのか問うてみる

それが分かっていないと緊張や恐怖でテンパっている事も加担して、いきなりフルのケースプレゼンテーションを始めてしまうのだ

「〇〇先生、お忙しいところすいません。相談したい患者がいるのですがよろしいでしょうか。高血圧、２型糖尿病の既往のある６２歳男性が胸痛で来院しました。胸痛の性状は～」

といった具合に

まず具体的に何を尋ねたいかを冒頭で伝える

たとえば胸痛の患者であれば

「入院中に胸痛を発症して急性冠症候群を疑う患者がいます。カテが必要かどうか、必要なら緊急ですべきか、あるいは待機的でいいかの判断をご相談させていただきたく電話させていただきました」

これは相手が何を知りたいかにも繋がるが、最初に要点を伝えておく事で相手がその後に続くプレゼンテーションを聞く際の注意点もはっきりしやすくなる

続けてプレゼンを始めるのだが、相手が何を知りたいかを想像して行なっていく

たとえばこの胸痛の患者に関して専門医は何を知りたいだろうかと考えた際に現在の自分が思いつくのは主に以下のようなものだ

・急性冠症候群と考える根拠

・鑑別疾患の可能性が低いと考える根拠

・緊急でカテをすべき条件を有しているか

・risk stratification

・カテが可能かどうか

・現在の治療

これらの事項を入れる事を意識しながらプレゼンを行なう

「７７歳男性、腹痛を主訴に来院、CTにて胆嚢壁肥厚を伴う胆石を認め、手術目的に昨日入院。本日深夜０時ごろベッド上安静中に胸痛出現、発症は緩徐、左上腕に放散痛を伴う左胸部全体の圧迫感、発汗、軽度の呼吸困難感を伴いました。症状はニトロ舌下で改善、胸痛持続時間は１５分、発症後に採取した最初のトロポニンは陰性、心電図はI, aVL, V3-6でSTがダウンスロープに低下、入院時の心電図と明らかな変化を認めます。胸部エックス線上、気胸・縦隔拡大認めず、悪性疾患や血栓症の既往なく低酸素血症・頻脈も認めません。現在血行動態は安定、心不全を疑う兆候なし、胸痛もなし、明らかな心雑音も聴取せず、洞調律を維持しています。リスクファクターは糖尿、高血圧、喫煙で、年齢、心電図変化よりTIMI score 3点と評価、腎機能低下なく、Full codeで本人はカテも含めて積極的治療を望んでいます。現在の治療はニトロ舌下一回投与後、アスピリン325mg、アトロバスタチン80mg投与、血圧152/84、脈拍78でメトプロロール25mg経口6時間毎で開始し、ヘパリン持続静注を開始しようと考えています。入院時からの絶食を継続、心電図・トロポニンを継時的にフォローしていきます。夜間緊急でカテをする必要はないのではないかと考えていますが、いかがでしょうか。また2剤併用抗血小板剤ですが、房室ブロック等なく、明らかな出血リスクも認めず、朝外科医に胆摘の時期について確認する予定ですが、投与はどうしたらよろしいでしょうか」

プレゼンテーションを聞けばその人のレベルが分かると言われるように、これは一朝一夕に上手くなるものではないと考える

ましてや経験も少なく先の見通しも分からない研修医の初期の段階で卒なくプレゼンをこなすのは至難の業だと体験をもって実感している

少しでも万全に近づくよう準備してからプレゼンしたいと思いつつも、臨床の現場では必ずしもその猶予がない事が多々ある

大切なことは今の時点でできる精一杯のプレゼンをして、抜けたり怒られて指摘された事を次回に活かせるようにすればよいのである

仮に自分が相談される側だったとしたら、どうやってその判断をするかを症例を振り返りながら学習する

この作業を積み重ねていく事によって少しでもマシなプレゼンテーションができるようになる

そう自分に言い聞かせつつ今夜も恐怖に震えながらおっかない先生に電話相談させていただくのである

平均在院日数を短くする方法

アメリカの病院で働き始めて最初に驚くのは患者の入院期間が短いことだ

半分以上は入院翌日、少なくとも二日以内には退院している印象である

一週間なんて入院していたらかなり長い感がある

科や病院の種類による平均入院日数の違いはあるだろうが、他の国と比べても最も短い部類に入るそうだ

保険にからむ経済的な理由による所が最も大きいのだろうが、その目的のために病院全体として良くも悪くも本気で入院期間を短くする努力を行っている印象だ

その取り組みの一部として重要だと感じるものにMultidisciplinary conferenceがある

多職種合同で患者一人一人をディスカッションするミーティングだ

以前の職場で行われていたもので、アメリカ全体の事は把握していないが、おそらく多くの病院で行われていると想像する

そのミーティングは主に以下のようなメンバーで構成されている

リーダー看護師、ケースマネージャー、ソーシャルワーカー、薬剤師、栄養士、理学療法士、言語療法士、病棟医

毎朝そのスタッフたちの前で順番に研修医が入院担当患者一人一人の現状、診療方針、今後の見通し、などをプレゼンしていく

それに対し患者毎にそれぞれのスタッフの立場から質問、意見、指示が出されていく

「退院後のサービスは必要でないか」

「短期リハビリ入所が必要か評価するため理学療法士コンサルトの指示を出してください」

「この薬とこの薬は相互作用があるので変更できないか、腎機能が下がっているので投与量を～に減量してください」

「低栄養状態なので補足の栄養剤を処方してください」

「誤嚥が確認されたので食事形態を～に変更してください」

このような多角的アプローチによって診療の質を維持していく

このミーティングは患者ケアを向上させる事に貢献しているのだが、ただそれのみでなく研修医のトレーニングの一環としても重要なものであると感じる

ややもすると研修医の初期の頃は患者診療のタイムラインの、全体でなく一点のみ、例えば診断や治療選択などにだけ意識が向いてしまう事が起こりがちだが、このミーティングを通して入院から退院、退院後に患者はどこでどのような生活になるか、という流れを学ぶことができる。その流れを把握していないとプレゼンができないからだ

そして何よりこのミーティングの良い所は多職種のスタッフと日々顔を合わせられる事だ。病院の規模にも依存することだが、医師は指示を出したっきり現場で何が行われているか分からずとも仕事が進んでいってしまいうる。直接話をしてタイムリーに状況を把握できることで診療プランを修正したり、不適切な指示を減らすことができる。また顔と顔が見える関係をつくることでお互い遠慮しあって診療に役立つ意見が交換しづらいような事が起こるのを減らせる可能性が生まれる

などと、とても意義あるものなのだが、これは特別アメリカだけで行われているものではないだろう

重要な事は、このミーティングが毎朝行われ全ての患者がディスカッションされる、ということだ

これには多くの人の時間と労力を要するが、それに見合うだけのものがある印象だ

このようにmultidisciplinary conferenceは意義あるものなのだが、個人的にはこのミーティングに毎朝研修医として参加する事が、特に最初の頃は、ただただ苦痛であった

ミーティングを仕切っているケースマネージャーにつるし上げられるからだ

ケースマネージャーというのは、入院中から退院後のケアまでが円滑に進むように全体をコーディネートする役割を担うのだが、多くの場合はもともと看護師だった人がなるポジションだ

この立場にある人がミーティング中終始「入院期間を少しでも短くしろ」と鬼の形相で迫ってくるのだ

「なんでまだ入院が必要なのか」

「診療になんの進展もないがこの週末はいったい何をしていたのか」

「その検査をなぜ待つ必要があるのか、退院させて外来でできないのか」

「なんでその検査が昨日行われなかったのか、何故その時に検査室に連絡して確認しなかったのか」

「コンサルタントの医師はなぜまだ患者を診ていないのか、連絡したのか」

「午前中の何時までに必ず退院指示を出せ」

「その抗菌薬静注はあと何日必要なのか、それならPICC lineに変えて外来で続けろ」

退院を決めたり、診療方針を変えたりの最終判断をくだすのは研修医でなく上の医師なので「直接そっちに言ってくれよ」と感じながら、このサンドバッグ状態にひたすら耐えるのだ

そのうち慣れて心の中で（知るか、ボケェッ！）と思って穏やかに聞けるようになるまではただただアワアワするしかないのだ

と、研修医にとってはあまり心地の良いものではないのだが、でもやはり日々これだけ発破をかけられると、どうしたって入院期間を短くするために努めざるを得なくなるのだ

この働きかけが入院期間を短くする事にかなり貢献している印象だ

まあ他にもソーシャルワーカーがとても迅速で入院初日からすぐリハビリやナーシングホームが必要そうだと判断したら虱潰しに連絡を取り始める、などと多くの職員が入院期間を短縮しようという意識を共有している感じがある

これらはほんの一部なのかもしれないが、入院期間を短くすることに本気で取り組む事が手放しで良い事かどうかは分からないが、自分たちも一緒に生き残っていくためにせざるを得ない事なのだろう。やると決めたら徹底的にやる姿勢は参考にはなると感じる

救外より入院依頼を受けてから指示出し,ノート記載を終了するまでの経時的行動

ここでの主なコンセプトは入院対応におけるタイムマネージメントである

救急から入院依頼が引っ切り無しに来る場合、とても各所を行ったり来たりしている余裕はない

どこで時間をロスするかを考え、それを減らすための対策を行う

例えば 

・入院場所が違う

本当はICUが必要だった、そもそも病院のキャパシティーで対応できない場合、転棟・転送になるともう限りなく時間が消費されてしまう

・入院した後に追加の画像検査などが必要であったと気づく

救外で行えればスムーズであるが、一旦入院してしまうと対応が後手後手になってしまう

・問診の抜け

患者とカルテとの間を行ったり来たりする時間は大きなロスとなる

・患者が来院当日の薬を内服したかの確認

ワーファリンやlong-acting insulinなど入院後いつから開始するかが異なってくるため必要な情報だが、個人的にはこの確認のし忘れを頻回にしでかし、患者のもとに戻らなければならない事が多々ある

他にも大小無数にあるが、それらを如何に少なくできるか奮闘している試行過程を記す

 ＜事前の準備＞

自分仕様の情報収集フォーマットを作成し、プリントアウトしてストックしておく 

               

 枠左上より

 ED：救急医の患者プレゼンの要所を記入

 ED med： 救急外来で投与された薬剤

 HPI：現病歴、 (＋)：陽性症状、 (－)：陰性症状

 Smoke：喫煙歴、 Alcohol：飲酒歴、 Drug：ドラッグ歴

 FH：家族歴・社会歴、 All：アレルギー、 Code：急変時対応

枠右上より

 PMH：既往歴、 Home med：外来薬剤、 Surgery：手術歴

 VS：救急外来バイタルサイン、 Labs：血液検査所見

 CXR：胸部レントゲン写真所見、 EKG：心電図所見

 Work-up：他の検査（CT, 関節液穿刺、髄液検査、・・）

 PE：身体所見

 Med rec：過去の診療録（入院歴、抗生剤選択、培養歴、心エコー、ストレステスト、呼吸機能検査、CT、・・・）

右端

 Problem：プロブレムリスト

 Plan：診療方針

 Trop / Lactic A / 他：経時的にフォローすべきものを記載

 Order：routine order チェック用（code, 安静度, DVT予防, 心電図モニター, 食事, 血液検査, コンサルテーション）

 Order / Med rec / note：routine work チェック用（order, 外来内服薬確認, カルテ記載）

＜ERから連絡を受ける＞

①ERからのポケベルが入った時点でコンピューターのERチャートを開き、名前を聞いたらすぐに患者カルテを開けるようにしておく

②ERに電話

③名前、性別、年齢を確認、記載しながらカルテを開く

④救急医の申し送りを聞きながら、出来る限りフォーマットを埋めていく

（主症状、陽性・陰性症状、主要検査結果、画像検査結果、心電図、救外投与薬、プロブレムリスト、・・・）

⑤救急医の申し送りを聞きながら同時に行うこと

・救急医の診断を疑うこと（ダブルチェック機能として）

・重症度を想像する（バイタルを確認、外観なども含め印象を確認する）

・緊急性の高い鑑別疾患をあげる（肺血栓塞栓症、大動脈解離、細菌性髄膜炎、septic joint、septic shock、・・・）

⑥電話を切る前に救急医に確認すること

・診断および入院が必要な理由を確認する（特に入院の理由が明らかでない場合）

・入院先を確認（ICUが必要か、NPPVが必要か, 心電図モニターが必要か、病棟で持続静注、頻回のモニターが可能か・・・）

　病院のキャパシティーで対応できるか不明の時は受け入れを保留して確認する

・鑑別疾患に基づき救急外来にて追加検査が必要だと感じた時は救急医の考えを確認する

（細菌培養採取の確認、直腸診、肺動脈CTA(頻脈、低酸素)、頭部CT(アルコール＋高度の意識障害)、髄液検査(意識障害＋発熱)、腹部CT(尿路感染、血圧低下)、・・・）

 ＜患者を診に行く前に診療録より情報収集しプロブレムリストを追加＞

①救急外来での情報を追加収集（バイタルサイン、血液検査(採取時間も：troponin, 乳酸値などをフォローする必要がある場合)、画像検査、投与薬剤、・・・） 

②過去の記録より最も近い入院歴および今回と同様の入院歴を確認、退院サマリーに目を通し、ポイントを確認し、過去の診療録欄に記載

（過去の主要内服薬, ポイント：ACS rule out→ストレステスト結果、感染症→培養結果／投与抗生剤、消化管出血→内視鏡結果、・・・）

③救急外来でのバイタルサインの異常、検査値異常は基本的にすべてフォーマット右端のプロブレムリストに追加、検査値異常が新たなものか、慢性的なものか過去の情報より確認（腎機能, 貧血, 血小板数, Na, 肝酵素,・・・）、新たなものである場合でそのアセスメントのために追加検査が必要な時はPlanに追加

④過去の心エコーを確認（多量の輸液投与が予想されるとき）、右下の過去の診療録欄に心機能を記載（拡張能障害にも注意）

⑤その他の関連情報を随時収集

＜救急外来へ移動中＞

・鑑別診断およびプロブレムリストに基づく問診・診察のポイントを考え、フォーマットにメモする

＜救急外来で患者ベッドおよび心電図を確認＞

・救急医から追加情報があるか確認

・心電図をダブルチェック

・必要あれば過去の心電図取り寄せを依頼

・必要時QTcを計算（入院後に抗精神薬投与の可能性がある場合など）

＜患者問診・診察＞

①名前を確認、挨拶をし問診を開始

②聞き忘れのないようフォーマットに沿って問診していく

（必要なら現病歴の問う内容で忘れる傾向にあるものをフォーマットに入れておく

発症日時、発症様式、発症時の状況、時間的経過、不変・悪化、症状の性質、改善・増悪因子、強さ、放散性、随伴症状、医療機関受診の有無、検査歴、治療の有無および効果、発症時でなく今来院した理由、過去同様の症状の有無、最後に通常の状態であった事を確認された日時、旅行歴、sick contact、ROS、・・・）

③喫煙歴：

COPDと診断された事があるか・呼吸機能検査の有無を確認、在宅酸素治療の有無を確認、入院後ニコチンパッチを使用するか確認（Planに追加）

④飲酒歴：

Heavy drinkerの場合は最後の摂取日時、過去の離脱症状・痙攣の有無を確認（PlanにCIWA protocolを追加）

⑤ドラッグ歴：

投与経路、過去の離脱症状の有無、Drug rehabに興味があるか、入院中に情報提供を受けたいか確認（Planにopioid withdrawal protocol、social worker / drug abuse consultを追加）

⑥家族歴・社会歴：

・家族歴

虚血性心疾患・悪性疾患・静脈血栓症等は発症年齢を確認、突然死の有無も必要時確認

・社会歴

住居の種類、一緒に暮らしている人、訪問看護の有無、移動時のデバイスの有無（杖, 歩行器, 車いす）、経口摂取の有無および栄養形態、排泄

⑦アレルギー：その時の反応を確認（特に抗生剤の場合）

⑧既往歴：

診断日時も確認（心筋梗塞、脳梗塞、静脈血栓症、・・・）、専門医フォローの有無を確認、消化管出血歴、転倒歴、・・・

⑨外来内服薬：

来院当日の服薬の有無を確認（抗凝固剤、抗血小板剤、long-acting insulin、ステロイド・・・）、既往歴にもかかわらず推奨薬剤を服薬していない理由を確認（ACEI/ARB, β遮断剤, 抗血小板剤, 抗凝固剤、・・・）

⑩手術歴：

一般手術歴、冠動脈ステント留置歴 (種類, 日時)、弁置換術 (種類)、最近のストレステスト歴、上部・下部内視鏡歴、悪性疾患治療歴、・・・

⑪身体診察

外観（toxicかそうでないか）、意識レベル（家族・施設の人にベースラインとの違いを確認）、ドライかウェットか評価、カテーテルの確認：ポート, 気切, PEG, 膀胱カテーテル、尿道留置カテーテルは救外で留置されたかの確認（尿路感染症の場合で以前から留置されている場合は最後の交換日時を確認）、褥瘡の有無（治療介入を確認）、・・・

⑫現時点でのアセスメントおよびプランを患者・家族に説明、質問に回答

⑬急変時対応の確認、contactする人および連絡先を確認

＜オーダー＞

①問診・診察に基づいて新たなプロブレムおよびPlanをフォーマットに追加

（理学療法士コンサルト（退院時にリハビリ転院が予想される場合）、嚥下機能評価、褥瘡ケアコンサルト、栄養士コンサルト、one to one observation、精神科コンサルト、・・・）

②Routine Orderを入れる（フォーマットをチェックしながら）

（code、安静度、DVT予防、心電図モニター、食事、翌日血液検査、コンサルテーション）

③Planに基づきOrderを追加していく

（輸液、抗生剤、培養、乳酸値フォロー、ステロイド、気管支拡張剤ネブライザー、cycle troponin、翌朝心電図、ストレステスト、静注利尿剤、strict In/Out、体重測定毎日、Hb/Hctフォロー、Mg/Phosフォロー、PPI、発熱時指示、疼痛時指示、嘔気時指示、・・・）

＜外来内服薬確認＞

①外来内服薬を確認（薬局に電話で確認）

②入院後各薬剤の継続・中断を決定

（意識レベル、絶食、腎機能、血圧、脈拍、ストレステスト予定、消化管出血、risk/benefit balance等に基づいて）

＜入院時ノート記載＞

①アセスメント／プランを最初に書く

（呼び出されて途中で中断したとしても少しでも他のスタッフに考えを伝えるため）

・One linerを書く

（A 71 year-old nursing home resident male with PMH of MI, COPD on 2L, and T2DM who presented with altered mental status was admitted to general ward for UTI）

・基本的にはすべてのプロブレムを挙げる勢いで書く

入院後に患者を全く見ていない別の人が診療を引き継ぐ事を可能にするため

（電解質異常、アシドーシス、血球数異常、褥瘡、糖尿、高血圧、心不全、CKD、慢性心房細動、認知症、慢性疼痛、・・・）

・すべてのプロブレムに自分なりのアセスメントを記載する

・アセスメントが不明な場合は主な鑑別を挙げ、その中で自分が最も疑っているものを明示する

・アセスメントを補足する情報を記載する

（陽性所見、陰性所見、検査結果、ベースラインの値（LVEF, クレアチニン, Hb, ・・・）、外来治療、・・・）

・プロブレムそれぞれに対するプランを書く

（検査、治療法、コンサルテーション、外来内服継続・中断、経過観察、・・・）

・中断した外来内服薬の理由を記載する

②他の必要情報を記載

・現病歴は開いた瞬間に読者の勇気をくじく程長くはしないよう心掛ける

・救急外来経過を記載する（最初のバイタル、意識レベル、主な検査結果、治療薬、専門医コンサルト、経過、診断、入院病棟）

・患者のベースラインの状態を記載（意識レベル、意思疎通、歩行、住居状況、訪問看護、経口摂取、排泄等）

＜最終チェック＞

・ノート記載が終了したら、もう一度オーダーの漏れ、検査日時の間違い等ないか再度確認する

＜心を整える＞

どんなに鬼のように忙しくても「イーーーーッ」ってならないように空いた時間は瞑想して次の入院に備える

　　

ジェネラルを志す以上は

己の弱点とも向き合わなければならない、のかもしれない

General internal medicine (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

＜general medicine＞

・management of patient with general weakness, slow gait, recent fall

prescribe vitamin D without obtaining level

・dumping syndrome

avoid refined carbohydrate

・zoster vaccine

live vaccine

・linezolid toxicity

type B lactic acidosis

・bisphosphonate to patient with CKD

contraindication to patient with GFR<30

・diagnosis of patient with one week history of sore throat, fever, neck pain, sign of pharyngitis, no cervical lymphadenopathy, CXR show multiple densities

septic thrombosis of the jugular vein (Lemierre syndrome)

・medical Tx for urinary incontinence  

anti-cholinergic (tolterodine)

・isolated elevation of ALP with normal γGTP in asymptomatic elderly person

bone scintigraphy for suspected Paget disease

・management of patient with opioid-induced delirium

switch to different opioid

・interval of blood pressure screening for healthy person

every 2 years for person older than 18 yo, with blood pressure < 120/80

 ・preoperative test for young healthy female

only pregnancy test

・sleep-maintenance insomnia

temazepam

・management of patient with cancer-related pain which is persistent throughout the day

sustained-release morphine

・thrombophilia work-up for patient with recent DVT on enoxaparin and warfarin

factor V Leiden and prothrombin gene-mutation

(acute thrombosis reduce protein S, protein C, antitrhombin III, heparin reduce antithrombin III, warfarin reduce protein S, protein C)

・management of patient with functional incontinence due to limited mobility or significant cognitive impairment

prompt voiding (periodically ask and remind patient to go to toilet)

・phenoxybenzamine 

alfa blocker

・management of patient with GERD-related cough whose cough and heart burn don't change 2 weeks after patient started omeprazole

continue omeprazole for 8 to 12 weeks

・antiemetic Tx for patient receiving chemotherapy 

ondansetron, dexamathasone, fosaprepitant (neurokinin-1 inhibitor)

・medication causing low testosterone level (erectile dysfunction, decreased energy)

opioid, high-dose corticosteroid, hormonal therapy 

・management of 28 yo female with breast mass, 1.5cm, mobile, tender, without nipple discharge or overlying skin change

ultrasonography (aspirate if cyst, biopsy if solid)

・most successful long-term and safe weight loss strategy

consistent reduction of caloric intake by 500-1000kcal/day

・cirrhotic patient with Child-Pugh C who undergo preoperative evaluation for elective total hip replacement

avoid elective surgery (mortality 80% with Child-Pugh C)

・next diagnostic step for patient with 6 months chronic non-productive cough, without apparent sign or cause, negative CXR, PFT, methachollin challenge test

sputum testing for eosinophil (for nonasthmatic eosinophilic bronchitis)

・first-line treatment of stress urinary incontinence

pelvic floor muscle training

・management of temporomandibular joint disorder

jaw relaxation, heat and therapeutic exercise

・DDx of patient with chronic pelvic pain with unexplained urinary symptoms

interstitial cystitis (no pyuria)

・management of patient with neuropathic pain secondary to DM who doesn't respond to NSAIDs, gabapentin, oxycodone-acetaminophen

sustained-release morphine

・management of perioperative warfarin for patient with atrial fibrillation with CHADS2 score of 5 and TIA 2 months ago

discontinue warfarin 5 days prior to surgery with enoxaparin bridge until the morning of surgery 

・first-line medication for elderly patient with chronic non-cancer pain

acetaminophen (325mg)

・indication of rapid antigen detecting test for patient suspected with streptococcal pharyngitis

all patients (Centor criteria 1-4)

・management of patient with prolonged interval since the previous dose of multiple-dose vaccine

series should be resumed rather than restarted from the beginning

・DDx from pityriasis rosea (pink, scaly, christmas-tree pattern)

syphilis

<orthopedic surgery>

・initial management of carpal tunnerl syndrome

wrist splinting

・difficulty with arm abduction and positive drop-arm test

rorator cuff tear

・most common cause of knee pain in younger than 45 yo, worse with prolonged sitting and with walking up and down stairs

patellofemoral pain syndrome

・maneuver eliciting lateral epicondylitis

resisted wrist extension with elbow fully extended 

・indication of x-ray for ankle injury 

unable to bear weight or bony tenderness to palpation 

・pain along anteromedial aspect of proximal tibia distal to the joint line of knee, in the setting of overuse

pes anserine bursitis

・burning pain on the plantar surface in the space between third and fourth toes, in the setting of wearing high heels

morton neuroma

・management of acute back pain with positive straight leg raise test, diminished ankle refelx without motor or sensory deficit

analgesics and mobilization as tolerated (no imaging study)

・Dx of patient with burning sensation on the lateral aspect of thigh with sensory deficit

melargia paresthetica (entrapment of lateral femoral cutaneous nerve beneath inguinal ligament)

・management of patient with plantar fasciitis refractory to initial Tx with NSAIDs

arch support

・management of osteoarthritis of trapeziometacarpal joint (pain at base of thumb)

wrist splint with thumb post

・hip pain in young athlete with femoroacetabular dysplasia

labrum tear

・management of symptomatic popliteal cyst

glucocorticoid injection 

・diagnosis of knee osteoarthritis

weight-bearing x-ray

<dermatology>

・Tx for psoriasis and psoriatic arthritis 

TNF-alfa blocking agents

・V-shaped rash on upper chest 

dermatomyositis

・molluscum contagiosum in adults

possible sign of HIV progression

・ecthyma gangrenosum (purpuric patch with ulceration)

pseudomonas aeruginosa bacteremia

・actinic keratoses

5-fluorouracil cream

・most common identifiable cause of erythema nodosum

streptococcal infection 

・dyshidrotic eczema (pruritic vesicular eruption, due to repeated water exposure or sweating)

potent topical glucocorticoid (triamcinolone ointment)

・symmetric target-shaped lesions on palms

erythema multiforme, associated with herpes simplex infection 

・bedbug bite

steroid cream (triamcinolone acetonide cream) 

・venous stasis ulcer

unna boot compression 

・allergic contact dermatitis on face

hydrocortisone valerate (lower potency)

・treatment for impetigo

topical mupirocin

・ulcerative skin disease associatd with inflammatory bowel disease

pyoderma gangrenosum

・management of atypical urticaria, lasting for more than 24 hours, not pruritic

skin biopsy (to evaluate urticarial vasculitis)

・acne medication which is contraindicated during pregnancy

tazarotene

・pigmentation extending onto the proximal nail fold

subungual melanoma

・management of suspected toxic epidermal necrolysis

skin biopsy to confirm diagnosis and supportive care (systemic corticosteroid is controversial)

・DDx of red plaque on lip that is covered with scale, crust

squamous cell carcinoma

・crateriform pitted lesion on the sole of feet

pitted keratolysis

・flesh-colored smooth bump on face that occur by shaving

verruca plane (HPV)

・management of miliaria

cooling

(small papulovesicle associated with itching, caused by blockage and rupture of eccrine sweat duct, occur when skin is hot and occluded)

・slow-growing type of melanoma commonly seen on face of older fair-skinned patient

lentigo maligna

・pruritic blister on chest, abdomen, lower extremities, draining clear yellow fluid and crusting over before healing

bullous pemphigoid

・pruritic eruption that topical corticosteroid temporarily reduce inflammation, but recur after discontinuation

tinea corporis

・red papules on the chest, topped by vesicle or scale, waxing and waning, exacerbated by heat and sweating

Grover disease (achantholytic dermatosis)

・ulcer on the feet under metatarsal heads in DM patient

neuropathic ulcer

・management of intensly itchy small papulovesicle on scalp, elbow, knee, skin biopsy shows deposition of granular IgA

gluten-free diet for dermatitis herpetiformis associated with celiac disease

・Tx for seborrheic dermatitis (itchy, scaly rash in eyebrow, nose, ear)

ketoconazole cream

・acne that is widespread or that is inflammatory and refractory to topical medication 

doxycycline

<ophthalmology>

・corneal abrasion from fingernail

fluoroquinolone eyedrop (covering pseudomonas)

・Sx of uveitis

photophobia, eye pain, decreased vision

・bacterial VS viral conjunctivitis

viral conjunctivitis lacks morning gluing

・bothered by glare from oncoming headlights when driving

cataracts

・pseudodendrite

herpse zoster

・uveitis and lacrimal gland enlargement

sarcoidosis

・management of viral conjunctivitis

cool compression 

・central retinal artery occlusion vs central retinal vein occlusion 

CRAO: cherry red spot

CRVO: flame-shaped retinal hemorrhage, cotton-whool spots

・foreign body sensation and vascular growth over conjunctiva

pterygium

<OBGYN>

・reversible, highly effective contraception

levonorgestrel intrauterine device, etonogestrel implant

・medroxyprogesterone acetate IM injection every 3 months

not for long-term use, risk for osteoporosis

・prophylaxis Tx after sexual assault

azithromycin, ceftriaxone, HIV prophylaxis, HBV vaccine, metronidazole, levonorgestrel 

・inhaled glucocorticoid Tx for pregnant female with mild persistent asthma

budesonide

・uncomplicated mastitis

continue breast feeding and dicloxacillin (staphylococcal coverage)

・Tx for postpartum endometritis

clindamycin and gentamicin

・management of Graves disease during pregnancy

propylthiouracil in 1st tremester and methimazole in 2nd and 3rd tremester

・opioid addiction during pregnancy 

methadone / buprenorphine

・persistent lack of desire for sexual activity

hypoactive sexual desire disorder

・management of female who is planning to attempt conception, found to have HbA1c 7.5

metformin (class B, switch to insulin during pregnancy)

・next step for patient with heavy menstrual bleeding secondary to fibroid which is scheduled for surgery in 2 weeks

oral medroxyprogesterone acetate

・management of hot flush in patient with h/o cardiovascular disease or VTE

venlafaxine (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)

・first-line treatment of dysmenorrhea

NSAIDs

・recommended contraception for 38 yo female without PMH, smoking a pack daily 

progesterone contraceptive

(women older than 35 yo smoking more than 15 cigarettes daily shoud not be prescribed estrogen-containing preparations)

<otolaryngology>

・central cause of vertigo

direction-changing nystagmus, severe trunchal instability, negative head-thrust test

・Dix-Hallpike maneuver to BPPV

vertical-torsional nystagmus toward affected side

・Tx for acute otitis extema

almost always due to bacterial infection -> topical ABX covering pseudomonas and staphylococcus

・Tx for vestibular neuritis

meclizine and hydration 

・Tx for nasal polyposis

intranasal glucocorticoid

・idiopathic sudden sensorineural  hearing loss

high-dose prednisone

・cerumen impaction 

cerumenolytics (hydrogen peroxide, carbamino peroxide, mineral oil)

・whistling or swishing sound in ear, faster and louder when exercise

pulsatile tinnitus -> evaluate for bruit for possible vascular anomaly

・Tx for rhinosinusitis

anti-histamine (chlorpheniramine)

・Dx of patient with h/o allergic rhinitis who has intractable nasal congestion and rhinorrhea on oxymetazoline

rhinitis medicamentosa

(continued use of vasoconstictor (oxymetazoline) cause withdrawal congestion)

・erythematous patches with white hyperkeratotic rim on the tongue

georgraphic tongue (benign migratory glossitis)

・unilateral ulcerative tonsillar lesion with cervical lymphadenopathy

squamous cell carcinoma until proven otherwise

<psychiatry>

・medication for prevention of alcohol dependence relapse in patient with cirrhosis

acamprosate

・initial treatment for alcohol-use disorder

naltrexone

・dementia with visual hallucination 

dementia with Lewy bodies

・bulimia nervosa

Na in urine elevated when diuretic abuse, and decreased when self-induced vomiting

・first choice for panic disorder

SSRI

・major depressive disorder with sexual dysfunction

bupropion

・monotherapy for bipolar depression

quetiapine

・psychosis, purpuric skin lesion, neutropenia

intravenous cocaine use 

・indication for depression screening

all adults

Cardiology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・dual antiplatelet Tx for STEMI

    avoid prasugrel for patient with h/o stroke, >75 yo, body weight < 60kg

・Tx for HTN in HFpEF patient

ARB (candesartan) reduce hospitalization in patient with HFpEF

・first-line monotherapy for hypertensive african-american patient

thiazide or CCB

・indication of echocardiography for patient with heart murmur

3/6 or louder SM or any diastolic or continuous murmur

・management of NSTEMI with high TIMI score (5-7)

anticoagulation (TIMI 3-7) and glycoprotein IIb/IIIa (eptifibatide) in addition to ASA, clopidogrel, BB, nitrate, statin

・complete heart block secondary to Lyme disease

    reversible

・management of recurrent pericarditis

colchicine and aspirin

・management of perioperative (total hip replacement) anticoagulation for patient with mechanical aortic valve on warfarin

discontinue warfarin 3 days prior to surgery and restart on evening of surgery (no heparin bridge if no risk factor: afib, LVEF<30, hypercoagulable state, h/o thromboembolic event)

・intermittent claudication and borderline ABI

    -> ABI after exercise increase sensitivity 

・management of patient with suspected peripheral artery disease whose ABI is above 1.4

great toe pressure measurement

・diagnosis of type A aortic dissection 

transesophageal echocardiography

・cocaine-induced chest pain

   NTG + benzodiazepine

・widespread deeply inverted T waves

   sign of severe brain injury

・new onset of widened QRS and QT interval secondary to TCA overdose

    sodium bicarbonate

・patient with ACS managed with non-invasive fashion

    LMWH has better outcome than unfractionated heparin

・indication for surgical intervention to aortic aneurysm

   diameter > 5.5 cm or expand 0.5 cm/year

・indication for aortic valve replacement for AS

    symptomatic or LVEF <50%

・initial management of congenital long-QT syndrome

    beta blocker

・patient with severely depressed systolic function and fluid overload who responds poorly to IV diuretics or has worsening renal function

   -> inotropic agent (milrinone)

・narrow-complex tachycardia in patient with h/o heart transplant

   low dose of adenosine (3mg)

・atrial tachycardia with atrioventricular 2:1 block 

    digoxin toxicity

・ST-segment elevation more prominent in aVR than V1

　obstruction of left main coronary artery

・patient with mechanical valves on warfarin

    addition of low-dose ASA reduce the risk of thromboembolism

・ABX for endocarditis prophylaxis prior to dental procedure 

   amoxicillin 2 gram po once 1 hour prior to procedure

・6 months of intermittent fever, orthopnea, progressive SOB, chest pain

    cardiac myxoma

・management of asymptomatic myxoma

surgical removal (risk for systemic embolic event)

・late cardiac complication of Hodgkin disease treatment

coronary artery disease, (valve disorder, restrictive cardiomyopathy, diastolic dysfunction)

・fixed splitting of the S2

ASD

・management of patient with pacemaker whose corner is eroding through skin without sign of systemic infection

extraction of pacemaker and leads

・management of severe pulmonary valve stenosis with peak gradient of 70

percutaneous pulmonary balloon valvuloplasty

・diagnosis of patient who has newly developed holosystolic murmur at left sternal border associated with palpable thrill 3 days after myocardial infarction

postinfarction VSD

・cardiovascular risk scoring system preferable for young female

Raynolds risk score (Framingham risk score underestimate risk of young female)

・cannon a wave

atrial contraction against closed tricuspid valve -> AV dissociation 

・management of patient with ACS who is contraindicated to beta blocker

diltiazem

・clopidogrel Tx for patient with unstable angina or NSTEMI who is treated medically without stent placement

clopidogrel for at least 1 month, ideally up to 1 year

・management of patient with chronic stable angina who remains symptomatic despite optimal dose of beta blocker, cacium channel blocker and long-actign nitrate

ranolazine

・management of patient with ICD placement and pacemaker dependence who is about to undergo surgery

turn off shock therapy and change to asynchronous mode (ventricular pacing continue regardless of any native electrical activity)

・time window of thrombolytic Tx for STEMI

within 12 hours

・follow up aortic coarctation repair

MRI or CT for aort (to evaluate recurrent coarctation and aneurysm)

・biventricular pacing

QRS > 120

・complication of previous radiation to thorax

aortic regurgitation,  ・・・

・ejection click that diminish in intensity during inspiration 

pulmonary valve stenosis

・evaluation of newly diagnosed left ventricular systolic dysfunction 

coronary angiography 

・management of limb ischemia with dense anesthesia, severe motor impairment, lack of doppler vascular signal 

prompt amputation (consistent with nonviable limb)

・DDx of patient with newly developed heart failure 5 years after heart transplant

cardiac allograft vasoculopathy

・ST change in myocarditis and pericarditis

myocarditis: nonspecific ST-T change (ST elevation, TWI)

pericarditis: concave ST elevation 

・management of patient with cyanotic congenital heart disease who present with dyspnea on exertion, Hb 15, Hct 52, ferritin 10, transferrin saturation 13%

iron therapy

(normal Hb and Hct are 18-20 and 60-65% for cyanotic heart disease patient)

・management of severe MR

mitral valve repair or replacement?

・management of patient with STEMI brought to the facility without cardiac cath lab and the other facility with cardiac cath is in 1.5 hour drive

thromolytic Tx if not contraindicated (door-to-balloon time should be 90 minutes or less)