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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

渡米を決意したきっかけ

アメリカで働くことに挑戦しようと思う切っ掛けになった出会いがあるある一人の医師との出会いだ自分が研修医に成り立ての頃、その人が年度の途中で新たな研修医としてやってきた研修医とは言っても年齢は自分より遥か上で確か医学部の卒業年度が当時の院長…

閉塞性睡眠時無呼吸

繰り返す上気道閉塞による酸化ヘモグロビン飽和度低下や生理的ストレスによって血圧上昇や心血管疾患が引き起こされる(1) 閉塞性無呼吸を示唆する症状を呈する患者のうち実際に評価され治療されているのは50人に1人のみである(2) 外来では全ての患者…

心房細動

・自覚症状は動悸や胸痛が比較的若い患者で多い一方、高齢者では倦怠感や呼吸困難感が多く認められる(1) ・日常的に症状を有する患者では診断にホルター心電図で十分なことが多いが、発症の頻度が少ない場合は1ヶ月モニターしても見逃す事もあり得る ・原…

市中肺炎

・肺炎球菌ワクチンの適応 65歳以下で慢性呼吸器疾患を有する(COPDは含まれるが喘息は適応でない) ・慢性疾患を持つ高齢者は呼吸器症状がない場合がある (倦怠感、転倒、食思低下、意識障害などで受診した高齢者の鑑別疾患として考慮する必要がある) ・…

痛風

・コーヒー (4〜6杯/day)・ビタミンC (500mg/day) 摂取はリスクを下げる(1, 2) ・ロサルタンとカルシウム拮抗薬はリスクを下げ、β遮断薬・ACE阻害薬・ロサルタン以外のアンギオテンシンII受容体拮抗薬はリスクを高める(3) ・低用量アスピリンは尿酸保持…

深夜に専門医に電話で相談する時の心得

仕事とはいえ真夜中に宅直の専門医に電話をかける事は決して心浮かれる作業ではない。ましてや相手がおっかない医師である場合ならなおさらだ もちろん睡眠を中断させられる側の方が辛いのだが そのストレスを少しでも増幅させないために、せめて相談する側…

平均在院日数を短くする方法

アメリカの病院で働き始めて最初に驚くのは患者の入院期間が短いことだ 半分以上は入院翌日、少なくとも二日以内には退院している印象である 一週間なんて入院していたらかなり長い感がある 科や病院の種類による平均入院日数の違いはあるだろうが、他の国と…

救外より入院依頼を受けてから指示出し,ノート記載を終了するまでの経時的行動

ここでの主なコンセプトは入院対応におけるタイムマネージメントである 救急から入院依頼が引っ切り無しに来る場合、とても各所を行ったり来たりしている余裕はない どこで時間をロスするかを考え、それを減らすための対策を行う 例えば ・入院場所が違う 本…

ジェネラルを志す以上は

己の弱点とも向き合わなければならない、のかもしれない

General internal medicine (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

<general medicine> ・management of patient with general weakness, slow gait, recent fall prescribe vitamin D without obtaining level ・dumping syndrome avoid refined carbohydrate ・zoster vaccine live vaccine ・linezolid toxicity type B …

Cardiology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・dual antiplatelet Tx for STEMI avoid prasugrel for patient with h/o stroke, >75 yo, body weight < 60kg ・Tx for HTN in HFpEF patient ARB (candesartan) reduce hospitalization in patient with HFpEF ・first-line monotherapy for hypertensive…

Pulmonary and Critical care medicine (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・Tx for idiopathic pulmonary arterial hypertension require long-term anticoagulation ・management of acute pulmonary embolism in patient with h/o HIT argatroban (parenteral direct thrombin inhibitor) or others ・duration of ABX for ventil…

Nephrology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・statin for CKD no benefit for dialysis patient, but reduce all-cause of mortality in patient with CKD not on dialysis ・management of patient with acute myeloid leukemia on chemotherapy, on normal saline IV at 200ml/hr and rasburicase fo…

Gastroenterology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・how long patient with upper GI bleed and high-risk lesion on upper endoscopy need to be observed in hospital after successful procedure 72 hours (high-risk peptic ulcer: active bleeding, visible vessel) ・management of opiod-induced cons…

Rheumatology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・DDx of patient with rheumatoid arthritis on methotrexate and etanercept who develop fever, arthralgia, pleuritic chest pain, nonblanching purpuric rash, pancytopenia, proteinuria drug-induced lupus erythematosus (TNF alfa inhibitor) ・ma…

Hematology and Oncology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・target platelet count in the setting of intracranial hemorrhage 100,000, transfusion as needed ・management of superior vena cava syndrome secondary to small cell lung cancer chemotherapy ・diagnosis of polycythemia vera elevated Hb, JAK…

Infectious disease (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・ABX for extensively drug-resistant pseudomonal infection (resistant to fluoroquinolone, carbapenem, aminoglycoside) intravenous colistin (polymyxin E) ・first recurrance of mild to moderate C.difficile colitis metronidazole for 14 days …

Neurology (memo from NEJM knowledge plus and MKSAP)

・diagnostic test for patient with 1 week constant headache, worse in the morning, no focal sign, with bilateral papilledema, valsalva maneuver increase pain, using tobacco and oral contraceptive, normal brain MRI without contrast MR venog…

Endocrinology and metabolism (memo from NEJM Knowledge plus and MKSAP)

・Tx for acute episode of diabetic neuropathy glucose control, low-dose tricycle antidepressant (desipramine), capsaicin cream ・mechanism of hypercalcemia due to disseminated tuberculosis macrophages in tuberculous granuloma activate vita…

鎮静・鎮痛 (ICU)

ICU

<鎮痛> Mild pain (pain score 1-3) - Fentanyl 25mcg IV q2h prn - Hydromorphone 0.25mg IV q4h prn - Morphine 2mg IV q2h prn - Ketorolac 15mg IV q6h prn Moderate pain (pain score 4-6) - Fentanyl 50mcg IV q2h prn - Hydromorphone 0.5mg IV q4h…

ICU持続静脈注射薬

ICU

Amiodarone [bolus] amiodarone 150mg in 100ml D5W at 618ml/hr iv x 1 [continuous] amiodarone/D5W 750mg/500ml Start at 1 mg/min x 6 hours, then 0.5 mg/min Maximum rate 1.5 mg/min Diltiazem diltiazem/NS 100mg/100ml Loading dose 0.25mg/kg over…

疼痛コントロール

This order set is based on the WHO Analgesic Ladder Directions: 1. Assess pain severity 2. Begin treatment at the appropriate step of the Ladder 3. If starting at Step 2 or 3 ensure the all appropriate medications from Step 1 are administe…

譫妄

検査 - Fingerstick Glucose - Urine drug screen - UA + Culture - CBC/CMP - Digoxin level PRN - ABG - EKG- Chest portable X-ray コンサルテーション - psychiatry consult - speech language consult Medication All Medications should be used only …

End of Life Comfort Care

Nurse order Provide private room Visitor okay pre-post normal hours 食事 Regular diet(持ち込み可) コンサルテーション Pain management consult Social service consult Spiritual care consult 疼痛コントロール - Morphine (20mg/1ml solution) 10…

Insulin Sliding Scale

インスリンスライディングスケール Low dose protocol (インスリン1日量が40単位以下の患者) 70-100 no insulin 101-150 no insulin 151-199 1単位/no insulin 200-249 2単位/no insulin 250-299 3単位/1単位 300-349 4単位/2単位 350以上 5単位 call MD…

Job Search for J1 VISA Holder

Timeline (my experience) 4/2015 Registration to job search websites 5/2015 Start contacting recruiters 8-9/2015 Interview / contract (the earlier the better for J1 waiver spot) 12/2015 Application to FCVS 2/2016 Application to American Boa…

THE WAY OF THE PRIMARY CARE PHYSICIAN

ICU notes are usually written based on organ system. The concept is that physicians try not to miss any issues which need to be addressed by reviewing all the body system. This method can also be applicable to outpatient visit summary. Usi…

外来サマリーを BY SYSTEM で書いてみたら

年 月より当院フォローの 歳 性 既往歴 心筋梗塞 20~年 DES留置 〇〇病院循環器科通院中 鬱血性心不全 EF40% 慢性心房細動 COPD 在宅酸素療法2L/min 鬱病 ◇◇クリニック通院中 2型糖尿病 199~年診断 高血圧 脂質異常症 慢性腰痛/脊柱管狭窄症 〇〇整形外…

米国臨床留学直前に教わった大切にしていきたい事

アメリカでは自分の加入している医療保険と契約を交わしている医者の中からしか外来主治医を選べない仕組みになっている 与えられたリストの中から家に近いという理由だけで選んだクリニックに現在通っているのだが、多分たまたまなんだろうが、そこは医者が…

ICUノート

ICU

尿路感染症による敗血症性ショックでICUに入院した 歳 性 入院4日目、ICU 4日目、挿管 4日目 <経過> 1日目:発熱、意識障害にてnursing homeより搬送、尿路感染による敗血症の診断のもと救外にて挿管・人工呼吸管理開始、広域抗生剤投与開始、生食5L初…

入院時ノート 29 severe anemia

<現病歴> 労作時倦怠感・呼吸困難感(-/+:いつから )黒色便(-/+)心窩部痛(-/+)易出血性(-/+)しびれ(-/+)歩行困難(-/+)recent sickness(-/+)下痢(-/+)黄疸(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)発熱(-/+)体重減少(-…

入院時ノート 28 急性腎障害

<現病歴> 排尿: 経口摂取低下(-/+)下痢(-/+)発熱(-/+)嘔吐(-/+)咽頭痛(-/+)外傷(-/+)immobilization(-/+)倦怠感(-/+)体重変化(-/+: )浮腫(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)排尿困難(-/+) <既往歴> 高血…

入院時ノート 27 neutropenic fever

<現病歴> 発熱経過: 外来好中球数経過: 悪性疾患: 治療経過: 化学療法:薬剤 サイクル 投与日 口内炎(-/+)口腔潰瘍(-/+)嚥下痛(-/+)下痢(-/+)腹痛(-/+)排便時痛(-/+)咳(-/+)痰(-/+)呼吸困難(-/+)膿性鼻汁(-/+…

入院時ノート 26 髄膜炎

<現病歴> 発症時間経過: 痙攣(-/+)四肢麻痺(-/+)意識障害(-/+)tick bite(-/+)sick contact(-/+)発熱(-/+)寝汗(-/+)体重減少(-/+)関節痛(-/+)皮疹(-/+)口腔潰瘍(-/+)陰部潰瘍(-/+)視覚異常(-/+) <既…

入院時ノート 25 糖尿病性ケトアシドーシス/HHS

<現病歴> 糖尿病治療薬服薬状況: 食事・間食摂取状況: 口渇・多尿(-/+:いつから )体重減少(-/+)発熱(-/+)腹痛(-/+)下痢(-/+)胸痛(-/+)強いストレス(-/+)麻痺(-/+) <既往歴> 糖尿病 (-/+: 型) 膵炎 (-/+) 虚血性…

入院時ノート 24 下部消化管出血

<現病歴> 血液の色: 量: 回数: 便の色: 発熱(-/+)立ちくらみ(-/+)下痢(-/+)粘液便(-/+)sick contact(-/+)体重減少(-/+)便秘(-/+)排便時痛(-/+) <既往歴> 消化管出血歴(-/+:時期 診断 治療 ) 冠動脈疾患 (-/+…

入院時ノート 23 蜂窩織炎

<現病歴> 部位: 発症期間: 誘因: 疼痛の強さ: /10 皮膚バリア破綻(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)膿(-/+) <既往歴> venous insufficiency (-/+) リンパ浮腫 (-/+) 糖尿病(-/+) 脾摘(-/+) immunocompromised(-/+)悪性疾患 (…

入院時ノート 22 心房細動

<現病歴> 動悸の自覚(-/+) いつから 胸痛(-/+)呼吸困難感(-/+)労作時倦怠感(-/+)立ちくらみ(-/+)発熱(-/+)recent immobilization(-/+)食思不振(-/+)下痢(-/+) <既往歴> 心房細動(-/+)脳梗塞 (-/+) 甲状腺疾患…

入院時ノート 21 オピオイド離脱

<現病歴> オピオイド: 種類 常用量・投与経路 使用期間 最後に使用した日時 antagonist 投与(-/+) 他のドラッグ併用(-/+: ) 鼻汁(-/+)流涙(-/+)嘔気(-/+)嘔吐(-/+)下痢(-/+)腹痛(-/+)筋肉痛(-/+)発熱(-/+)四肢…

入院時ノート ⑳ 喘息急性増悪

<現病歴> 咳(-/+)痰(-/+: )熱(-/+)胸痛(-/+)sick contact(-/+) 増悪因子(-/+) 喘息治療薬服薬状況: <既往歴> アトピー性皮膚炎(-/+) GERD(-/+) アレルギー性鼻炎(-/+) 鼻茸(-/+)アナフィラキシー(-/+)糖尿病(…

オリジナルマニュアル(補足)

もし iphoneに情報を入れていく場合は、パソコンに入れてからiphoneと同期して情報を移すのでなく、iphoneの画面を確認しながら直接打ち込んでいった方が良いと感じる。画面の大きさの違いから、パソコンに入れた時の見え方と iphoneの画面での見え方が改行…

研修医は反射神経をつけろ

これは自分が研修医の時に先輩から言われた言葉だ 頭を使う事はもちろん大切だが、医師として(特に若手の頃は)ファンクションするためには考えなくても勝手に体が動くような迅速さも必要だ という事を意図していたと理解している 既に卒後年数がすぐに出て…

入院時ノート ⑲ 静脈血栓塞栓症

<現病歴> 胸痛(-/+)呼吸困難(-/+)recent immobilization(-/+)血痰(-/+)喀血(-/+)下肢腫脹(-/+)下肢疼痛(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+) <既往歴> PE/DVT(-/+:回数 誘因 抗凝固療法-/+:種類 期間 ) 悪性疾患(-/…

入院時ノート ⑱ 肝性脳症

<現病歴> <ROS>吐血(-/+) 下血(-/+) 排便( 回/週) 嘔気・嘔吐(-/+) 下痢(-/+)熱(-/+) 腹痛(-/+) <既往歴> 慢性B型肝炎(-/+) 慢性C型肝炎(-/+) アルコール依存(-/+) <内服薬> ベンゾジアゼピン(-/+) オピオイ…

入院時ノート ⑰ 尿路感染症

<現病歴> 意識障害(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)側腹部痛(-/+)血尿(-/+)下腹部痛(-/+)排尿時痛(-/+)頻尿(-/+)urgency (+/-)攣縮亢進(-/+)自律神経反射亢進 (-/+) <既往歴> DM (-/+) 尿路感染症(-/+) 尿路結…

入院時ノート ⑯ 肺炎

<現病歴> 咳(-/+) 喀痰(-/+:性状 )発熱(-/+) 悪寒(-/+) 呼吸困難(-/+) 胸痛(-/+)下痢(-/+) <既往歴> インフルエンザ罹患(-/+) アルコール依存(-/+) 糖尿病(-/+) COPD(-/+)気管支拡張症(-/+) 脾摘(-/+) H…

入院時ノート ⑮ 上部消化管出血

<現病歴> 吐血(-/+)色: 回数: 量: 吐血前の嘔吐(-/+) 排便 色: 時期: 嘔吐(-/+) 腹痛(-/+) 立ちくらみ(-/+) 鎮痛剤使用(-/+) <既往歴> 消化管出血歴(-/+:時期 診断 治療 ) 冠動脈疾患 (-/+:ステント留置:時期 種…

入院時ノート ⑭ 急性心不全

<現病歴> 症状発症:突発/緩徐 循環器薬剤服用状況 recent illness(-/+) 発熱(-/+) 胸痛(-/+) 動悸(-/+) 震戦(-/+) 下血(-/+) 多飲多食(-/+) 新たな薬剤(-/+) 失神(-/+) 嘔気・嘔吐(-/+) 起座呼吸(-/+) 夜間…

入院時ノート ⑬ 急性膵炎

<現病歴> 嘔気・嘔吐(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)呼吸困難(-/+)recent illness(-/+)腹部外傷(-/+)下血(-/+)黒色便(-/+)新たな薬剤(-/+) <既往歴> 膵炎(-/+)胆道系疾患(-/+) アルコール中毒(-/+) 脂質異常症(-/…

入院時ノート ⑫ アルコール離脱

<現病歴> 最後に飲酒した日時: 経口摂取: 腹痛(-/+)嘔気・嘔吐(-/+)発熱(-/+)幻視(-/+)頭痛(-/+) <既往歴> 痙攣(-/+) 肝疾患(-/+) 膵炎(-/+) 心疾患(-/+) <社会歴> アルコール タバコ ドラッグ サポート: <家族歴>…