レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

外来サマリーを BY SYSTEM で書いてみたら

年 月より当院フォローの 歳 性 既往歴 心筋梗塞 20~年 DES留置 〇〇病院循環器科通院中 鬱血性心不全 EF40% 慢性心房細動 COPD 在宅酸素療法2L/min 鬱病 ◇◇クリニック通院中 2型糖尿病 199~年診断 高血圧 脂質異常症 慢性腰痛/脊柱管狭窄症 〇〇整形外…

米国臨床留学直前に教わった大切にしていきたい事

アメリカでは自分の加入している医療保険と契約を交わしている医者の中からしか外来主治医を選べない仕組みになっている 与えられたリストの中から家に近いという理由だけで選んだクリニックに現在通っているのだが、多分たまたまなんだろうが、そこは医者が…

ICUノート

ICU

尿路感染症による敗血症性ショックでICUに入院した 歳 性 入院4日目、ICU 4日目、挿管 4日目 <経過> 1日目:発熱、意識障害にてnursing homeより搬送、尿路感染による敗血症の診断のもと救外にて挿管・人工呼吸管理開始、広域抗生剤投与開始、生食5L初…

入院時ノート 29 severe anemia

<現病歴> 労作時倦怠感・呼吸困難感(-/+:いつから )黒色便(-/+)心窩部痛(-/+)易出血性(-/+)しびれ(-/+)歩行困難(-/+)recent sickness(-/+)下痢(-/+)黄疸(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)発熱(-/+)体重減少(-…

入院時ノート 28 急性腎障害

<現病歴> 排尿: 経口摂取低下(-/+)下痢(-/+)発熱(-/+)嘔吐(-/+)咽頭痛(-/+)外傷(-/+)immobilization(-/+)倦怠感(-/+)体重変化(-/+: )浮腫(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)排尿困難(-/+) <既往歴> 高血…

入院時ノート 27 neutropenic fever

<現病歴> 発熱経過: 外来好中球数経過: 悪性疾患: 治療経過: 化学療法:薬剤 サイクル 投与日 口内炎(-/+)口腔潰瘍(-/+)嚥下痛(-/+)下痢(-/+)腹痛(-/+)排便時痛(-/+)咳(-/+)痰(-/+)呼吸困難(-/+)膿性鼻汁(-/+…

入院時ノート 26 髄膜炎

<現病歴> 発症時間経過: 痙攣(-/+)四肢麻痺(-/+)意識障害(-/+)tick bite(-/+)sick contact(-/+)発熱(-/+)寝汗(-/+)体重減少(-/+)関節痛(-/+)皮疹(-/+)口腔潰瘍(-/+)陰部潰瘍(-/+)視覚異常(-/+) <既…

入院時ノート 25 糖尿病性ケトアシドーシス/HHS

<現病歴> 糖尿病治療薬服薬状況: 食事・間食摂取状況: 口渇・多尿(-/+:いつから )体重減少(-/+)発熱(-/+)腹痛(-/+)下痢(-/+)胸痛(-/+)強いストレス(-/+)麻痺(-/+) <既往歴> 糖尿病 (-/+: 型) 膵炎 (-/+) 虚血性…

入院時ノート 24 下部消化管出血

<現病歴> 血液の色: 量: 回数: 便の色: 発熱(-/+)立ちくらみ(-/+)下痢(-/+)粘液便(-/+)sick contact(-/+)体重減少(-/+)便秘(-/+)排便時痛(-/+) <既往歴> 消化管出血歴(-/+:時期 診断 治療 ) 冠動脈疾患 (-/+…

入院時ノート 23 蜂窩織炎

<現病歴> 部位: 発症期間: 誘因: 疼痛の強さ: /10 皮膚バリア破綻(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)膿(-/+) <既往歴> venous insufficiency (-/+) リンパ浮腫 (-/+) 糖尿病(-/+) 脾摘(-/+) immunocompromised(-/+)悪性疾患 (…

入院時ノート 22 心房細動

<現病歴> 動悸の自覚(-/+) いつから 胸痛(-/+)呼吸困難感(-/+)労作時倦怠感(-/+)立ちくらみ(-/+)発熱(-/+)recent immobilization(-/+)食思不振(-/+)下痢(-/+) <既往歴> 心房細動(-/+)脳梗塞 (-/+) 甲状腺疾患…

入院時ノート 21 オピオイド離脱

<現病歴> オピオイド: 種類 常用量・投与経路 使用期間 最後に使用した日時 antagonist 投与(-/+) 他のドラッグ併用(-/+: ) 鼻汁(-/+)流涙(-/+)嘔気(-/+)嘔吐(-/+)下痢(-/+)腹痛(-/+)筋肉痛(-/+)発熱(-/+)四肢…

入院時ノート ⑳ 喘息急性増悪

<現病歴> 咳(-/+)痰(-/+: )熱(-/+)胸痛(-/+)sick contact(-/+) 増悪因子(-/+) 喘息治療薬服薬状況: <既往歴> アトピー性皮膚炎(-/+) GERD(-/+) アレルギー性鼻炎(-/+) 鼻茸(-/+)アナフィラキシー(-/+)糖尿病(…

オリジナルマニュアル(補足)

もし iphoneに情報を入れていく場合は、パソコンに入れてからiphoneと同期して情報を移すのでなく、iphoneの画面を確認しながら直接打ち込んでいった方が良いと感じる。画面の大きさの違いから、パソコンに入れた時の見え方と iphoneの画面での見え方が改行…

研修医は反射神経をつけろ

これは自分が研修医の時に先輩から言われた言葉だ 頭を使う事はもちろん大切だが、医師として(特に若手の頃は)ファンクションするためには考えなくても勝手に体が動くような迅速さも必要だ という事を意図していたと理解している 既に卒後年数がすぐに出て…

入院時ノート ⑲ 静脈血栓塞栓症

<現病歴> 胸痛(-/+)呼吸困難(-/+)recent immobilization(-/+)血痰(-/+)喀血(-/+)下肢腫脹(-/+)下肢疼痛(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+) <既往歴> PE/DVT(-/+:回数 誘因 抗凝固療法-/+:種類 期間 ) 悪性疾患(-/…

入院時ノート ⑱ 肝性脳症

<現病歴> <ROS>吐血(-/+) 下血(-/+) 排便( 回/週) 嘔気・嘔吐(-/+) 下痢(-/+)熱(-/+) 腹痛(-/+) <既往歴> 慢性B型肝炎(-/+) 慢性C型肝炎(-/+) アルコール依存(-/+) <内服薬> ベンゾジアゼピン(-/+) オピオイ…

入院時ノート ⑰ 尿路感染症

<現病歴> 意識障害(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)側腹部痛(-/+)血尿(-/+)下腹部痛(-/+)排尿時痛(-/+)頻尿(-/+)urgency (+/-)攣縮亢進(-/+)自律神経反射亢進 (-/+) <既往歴> DM (-/+) 尿路感染症(-/+) 尿路結…

入院時ノート ⑯ 肺炎

<現病歴> 咳(-/+) 喀痰(-/+:性状 )発熱(-/+) 悪寒(-/+) 呼吸困難(-/+) 胸痛(-/+)下痢(-/+) <既往歴> インフルエンザ罹患(-/+) アルコール依存(-/+) 糖尿病(-/+) COPD(-/+)気管支拡張症(-/+) 脾摘(-/+) H…

入院時ノート ⑮ 上部消化管出血

<現病歴> 吐血(-/+)色: 回数: 量: 吐血前の嘔吐(-/+) 排便 色: 時期: 嘔吐(-/+) 腹痛(-/+) 立ちくらみ(-/+) 鎮痛剤使用(-/+) <既往歴> 消化管出血歴(-/+:時期 診断 治療 ) 冠動脈疾患 (-/+:ステント留置:時期 種…

入院時ノート ⑭ 急性心不全

<現病歴> 症状発症:突発/緩徐 循環器薬剤服用状況 recent illness(-/+) 発熱(-/+) 胸痛(-/+) 動悸(-/+) 震戦(-/+) 下血(-/+) 多飲多食(-/+) 新たな薬剤(-/+) 失神(-/+) 嘔気・嘔吐(-/+) 起座呼吸(-/+) 夜間…

入院時ノート ⑬ 急性膵炎

<現病歴> 嘔気・嘔吐(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)呼吸困難(-/+)recent illness(-/+)腹部外傷(-/+)下血(-/+)黒色便(-/+)新たな薬剤(-/+) <既往歴> 膵炎(-/+)胆道系疾患(-/+) アルコール中毒(-/+) 脂質異常症(-/…

入院時ノート ⑫ アルコール離脱

<現病歴> 最後に飲酒した日時: 経口摂取: 腹痛(-/+)嘔気・嘔吐(-/+)発熱(-/+)幻視(-/+)頭痛(-/+) <既往歴> 痙攣(-/+) 肝疾患(-/+) 膵炎(-/+) 心疾患(-/+) <社会歴> アルコール タバコ ドラッグ サポート: <家族歴>…

入院時ノート ⑪ 低ナトリウム血症

<現病歴> 以前のNa値: 発熱(-/+)経口摂取低下(-/+)頭痛(-/+)嘔気・嘔吐(-/+)下痢(-/+)倦怠感(-/+)歩行困難(-/+)意識混濁(-/+)痙攣(-/+)水分多量摂取(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+) <既往歴> 精神科疾患…

米国臨床留学に意味はあるのか

「海外旅行どうだった?」 「ん、まあよかったよ」 もしかしたら、上手くコミュニケーションが取れなかった、あまり良いサービスを受けられなかった、多少のトラブルがあった、などと本当はそれほど楽しくなかったにも関わらず、お金と労力をかけた手前そん…

入院時ノート ⑩ 胸痛

<現病歴> 発症時の状況: 発症:突然/緩徐 胸痛の種類: 部位: 持続時間: 放散痛(-/+: )増悪因子(-/+: )改善因子(-/+: )過去の胸痛: 動悸(-/+)発汗(-/+)呼吸困難感(-/+)眼前暗黒感(-/+)嘔気(-/+)嘔吐(-/+)胸焼…

入院時ノート ⑨ 痙攣

<現病歴> 目撃情報:持続時間 痙攣部位 痙攣後の意識変化 痙攣発症前の症状: 抗てんかん薬服薬状況: 発熱 (-/+)頭痛(-/+)嘔吐(-/+)麻痺(-/+)眼前暗黒感(-/+)失禁(-/+) <既往歴>てんかん(-/+) <外来内服薬> 抗てんかん薬…

入院時ノート ⑧ 遷延性低血糖

<現病歴> 低血糖症状(動悸・震え):食前/食後 発熱(-/+) 悪寒(-/+) 経口摂取低下(-/+) <既往歴> 肝疾患(-/+) 糖尿病(-/+) 腹部手術歴(-/+) <外来治療薬> インスリン(-/+: ) 経口血糖降下剤(-/+: ) (gatifloxacin…

入院時ノート ⑦ 意識障害

<現病歴> 発熱(-/+)悪寒(-/+)頭痛(-/+)嘔吐(-/+)痙攣(-/+)失禁(-/+)頭部外傷(-/+)関節痛(-/+) baseline:意識状態 <既往歴> てんかん(-/+)肝疾患(-/+)慢性呼吸不全(-/+)高血圧(-/+)精神科…

入院時ノート ⑥ 不明熱

<現病歴> 熱型: 時間経過: (外来・他院での検査結果/抗生剤・ステロイド使用歴: ) 悪寒・戦慄(-/+)、寝汗(-/+)、体重減少(-/+)、頭痛(-/+)、顎跛行(-/+)、視力変化(-/+)、皮疹(-/+)、関節痛(-/+)、筋肉痛(-/+) 新…