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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ① COPD急性増悪

<現病歴>

咳嗽増悪(+/-)呼吸困難感増悪(+/-)喀痰量増量(+/-)喀痰膿性度上昇(+/-)熱(+/-)悪寒(+/-)胸痛(+/-)sick contact(+/-)toxin暴露(+/-)

<既往歴> 

COPD: GOLD: stage               在宅酸素: なし/あり   L/min

PFT (  年 月): FEV1      L,  pred FEV1    %,  post-dilator:   %上昇

Baseline ABG (  年 月): pH   pCO2   pO2   HCO3   SaO2

心エコー (  年 月): PASP    mmHg,  RVFx      , LVEF    %, LV diastolic Fx 
喫煙:  喫煙中/     年前から禁煙,           pack-year 

<内服薬>

<社会歴>

<家族歴>

<救急外来経過> T      RR     HR     BP    /     SpO2    % on RA/O2   L/min

身体所見: 頸静脈:胸骨角上   cm,  呼気時wheezing,  下肢浮腫あり/なし 

CXR: infiltrate(+/-)        肺鬱血像(+/-)                   

ABG(RA/O2  L/min): pH    pCO2    pO2    HCO3      SaO2
血液検査: 白血球      BUN      Cre      HCO3      血糖   

治療: NIPPV:(+/-)   steroid: メチルプレドニゾロン     mg iv  
吸入:albuterol/ipratropium neb   回   ABX:            mg iv

 

<ASSESSMENT>

COPD急性増悪
誘因: 呼吸器感染  /  肺塞栓  /  右心負荷  /  toxin暴露  /  (   )

鑑別診断: 心不全(既往       鬱血所見       BNP     ) 肺塞栓(wells score( )) 肺炎(CXR    )気管支炎(症状     )(       )

外観: 意識     呼吸促迫(なし / 軽 / 中) 会話(フルセンテンス / 単語)

酸素必要量: SpO2    % on O2     L/min

呼吸状態: 呼吸数   /min(改善・不変)wheezing(+/-)自覚症状(改善・不変)
抗生剤投与適応: あり / なし 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

持続的心電図・SpO2モニター 要・不要

評価

バイタルサイン・呼吸状態チェック    時間毎
公式CXR読影をフォロー
喀痰検査提出
肺炎球菌/インフルエンザワクチンプロトコール
in / out balance 

(proBNP ・ D-dimer)を救急時血液検査に追加

(血液ガス評価) 

(心エコー施行)
(下肢静脈エコー・肺動脈CTA・VQ scan施行) 

(血液培養提出) 

(尿中レジオネラ/肺炎球菌抗原提出)
(インフルエンザ迅速テスト) 

(翌朝CXR)

(スパイロメーター1日1回) 

治療

外来抗コリン剤吸入中止

外来吸入ステロイド継続

ステロイド全身投与:

メチルプレドニゾロン(40 / 60)mg静注(6 / 8 / 12)時間毎                                  

or

プレドニゾン60mg 経口1日1回

酸素投与: 経鼻カニュラ/ベンチュリマスク、目標SpO2 90-92%

(NIPPV)

酸素必要量5L/min以上の時 call MD

気管支拡張剤: albuterol/ipratropium ネブライザー 1日4回

必要時albuterol ネブライザー 2時間毎追加

抗生剤:                     mg iv/経口 1日    回

(胸部理学療法) 

(ニコチンパッチ mg/日)

 

輸液: 救急にて生食    L投与後、輸液なし / 生食持続     cc/hr

電解質: マグネシウム, リンを救急時血液に追加、生化学毎日チェック、適宜補正

栄養:       食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

Disposition

(自宅にて独居、介護サービス利用なし)

(social worker コンサルト、介護認定評価)

退院前にRoom Air にて歩行試験、必要あれば在宅酸素をセットアップ

外来にて経口ステロイド漸次減量、1-2週間以内に外来主治医フォロー
禁煙外来紹介 

急変時:  Full code / DNR/DN intubation, NIPPVのみ可

 

補足

① 急性増悪に対する全身ステロイド投与は prednisone 40mg 経口一日一回 5日間が推奨されている              Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 

② 抗生剤投与は以下の状況で推奨されている

- With the following three cardinal symptoms: increased dyspnea, increased sputum volume, increased sputum purulence;
- With increased sputum purulence and one other cardinal symptom;
- Who require mechanical ventilation

                                                                                Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease