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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ④ 単関節炎

<現病歴>

発熱(-/+) 皮疹(-/+) recent sickness(-/+) 外傷(-/+) tick bite(-/+) 他の関節痛(-/+) 下痢(-/+) 排尿時痛(-/+)vaginal discharge(-/+)

<既往歴>痛風(-/+) 偽通風(-/+) 関節置換術(-/+)

<アレルギー>

<社会歴> 旅行歴(-/+)     静注薬物使用歴(-/+)

<sexual history>

<家族歴>

初診時バイタル: T        RR       HR       BP    /            SpO2

身体所見: 口腔潰瘍(-/+) 心雑音(-/+:      ) 皮疹

四肢:    関節:  腫脹(-/+)圧痛(-/+)発赤(-/+)熱感(-/+)  active ROM              passive ROM

<救急経過>

WBC     Hb       PLT  Cre    HCO3     血糖       AST    ALT    T-bil

関節穿刺液: 外観        白血球数       differential      結晶       TP     Glucose

処置:ドレナージ(-/+)  抗生剤投与(-/+:       )

関節X-RAY:

胸部X-RAY:  肺門部リンパ節腫脹(-/+) 

 

<ASSESSMENT>

単関節炎

septic /  crystal-induced / sterile and crystal negative

急性 / 亜急性

関節穿刺液:外観   白血球数    グラム染色       結晶

腎機能                                    免疫不全(-/+) 

 

<PLAN>

一般病棟に入院

評価

バイタルサインチェック    時間毎

ESR, CPR

関節穿刺液培養・血培フォロー

尿一般

(urethral / cervical gonococcal/chlamydia PCR)

(経胸壁心エコー)

(ANA, RF, anti-CCP Ab, HIV Ab, Borrelia burgdorferi Ab)

治療

(整形外科・感染症科コンサルト)

Septic joint

empiric Tx: (high WBC in joint fluid, negative gram stain, if not able to rule out septic joint)

vancomycin iv + ceftriaxone

GPC positive: vancomycin iv

(vancomycin / ceftriaxone +/- azithromycin / ceftazidime +/- gentamicin )

(ナプロキセン 500mgx2 / コルヒチン0.6mgx3 / プレドニゾロン30mgx1)

(外来尿酸降下薬継続)

(アセトアミノフェン / opioids) 

 

輸液: 救急にて生食    L投与後、輸液なし / 生食持続     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:       食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

Disposition

(理学療法コンサルト)

(介護認定の確認)

(外来にて24時間尿中尿酸値測定を検討)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)