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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑤ 失神

<現病歴>

発症時の状況:体位:       安静時 / 運動時

前駆症状

目撃情報:意識消失時間       意識回復後からbaselineに戻る経過 

胸痛(+/-)  動悸(+/-)  呼吸困難感(+/-)  経口摂取低下(+/-)  下痢(+/-)  嘔吐(+/-)  黒色便(+/-)頭痛(+/-)  発汗(+/-)  立ちくらみ(+/-)  痙攣(+/-)  舌咬傷(+/-)  失禁(+/-)

<既往歴> 心疾患(+/-)  失神歴(+/-)

<外来内服薬> 降圧薬(-/+)

<社会歴> アルコール飲酒     タバコ     ドラッグ

<家族歴> 突然死(+/-)  心筋症(-/+)

<身体所見> orthostatic vital:

眼瞼結膜    舌咬傷(+/-)   口腔乾燥(-/+)   頸動脈bruit(-/+:  )  腋窩乾燥(-/+)

心雑音(-/+:  )       呼吸音

腹部         直腸診     便潜血反応(-/+)

四肢:腫脹(-/+:  )

神経学所見

<救外経過>

心電図: HR    rhythm    (整・不整)    軸    QRS    msec   pre-excited QRS complex(+/-)   QTc    msec   LAFB/LPFB(-/+)   Brugada pattern (-/+)

WBC     Hb/Hct     /     Na      K     Cl      HCO3     BUN     Cre     glucose      troponin   (D-dimer)

胸部X-RAY

(頭部CT)

  

<ASSESSMENT>

失神

cardiac risk: high / low

DDx:Cardiac (不整脈, MI, VHD), neurocardiogenic (vasovagal, situational, carotid hypersensitivity), 起立性低血圧、薬剤関連性、neurogenic (seizure, ischemic), hemorrhage

 

<PLAN>

一般病棟に入院

評価

持続心電図モニター

(orthostatic vital recheck)

urine drug screen

(proBNP, Mg, Phos, TSH を救外血液検査に追加)

HbA1c

翌朝心電図

troponin 6時間毎

経胸壁心エコー

(運動時失神の場合はexercise stress testを検討(心エコー後に) )

治療

補液 (生食100cc/hr)

(外来降圧薬中止) 

 

輸液: 救急にて生食    L投与後、(生食持続100cc/hr)

電解質: 適宜補正

栄養:       食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

Disposition

(refer to electrophysiology study)

(external event recorder)

(外来主治医に降圧薬調整・再開の検討を申し送る)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)