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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑥ 不明熱

<現病歴> 

熱型:           時間経過:

(外来・他院での検査結果/抗生剤・ステロイド使用歴:                                            )

悪寒・戦慄(-/+)、寝汗(-/+)、体重減少(-/+)、頭痛(-/+)、顎跛行(-/+)、視力変化(-/+)、皮疹(-/+)、関節痛(-/+)、筋肉痛(-/+) 新たな薬剤(-/+)

<既往歴>原因不明の発熱歴(-/+)

<社会歴>職業    タバコ    アルコール    ドラッグ 

<旅行歴>

<sexual history>

<家族歴>原因不明の発熱歴

<身体所見> T            HR             BP             RR          SpO2    BMI

眼瞼結膜点状出血(-/+) 顔面叩打痛(-/+) 齲歯(-/+) 口腔潰瘍(-/+) 側頭動脈圧痛(-/+) 前頸部圧痛(-/+) 項部硬直(-/+)

心雑音(-/+) 呼吸音     腹部 肝腫大(-/+) 脾腫(-/+)

直腸診

リンパ節腫大:頸部(-/+) 後頸部(-/+) 腋窩(-/+) 鼠径(-/+)

脊椎圧痛(-/+)  関節圧痛(-/+)  筋把握痛(-/+) Janeway lesion(-/+)  Osler結節(-/+) 血管雑音(-/+)  皮疹(-/+)   褥瘡(-/+)

神経

<血液検査>

<胸部X-ray>

<尿一般沈渣>

 

<ASSESSMENT>

発熱

全身状態: sick / not sick 

 

<PLAN>

一般病棟に入院

評価

ferritin、ANA、RF,LDH,CPK、TSH、cortisol、ESR,CRP,ANCA、HIV Ab,蛋白電気泳動

血液スメア

血培 x 2~3セット

胸部・腹部・骨盤 enhanced CT

経胸壁心エコー

発熱時Call MD / 診察 

 

(側頭動脈エコー)

(脊椎MRI)

(頭部CT / MRI)

(腰椎穿刺)

(PET)

(経食道心エコー)

(骨髄穿刺(病理、フローサイトメトリ、遺伝子再構成、染色体検査) )

(生検(骨髄、リンパ節、肝、側頭動脈、皮膚、・・・))

(培養(血液、尿、喀痰、BAL、脳脊髄液、骨髄、・・・))

(PPD / IGRA)

(抗酸菌培養・PCR(血液、骨髄、脳脊髄液、BAL、・・・))

(真菌培養(血液、脳脊髄液、BAL、・・・))

(フローサイトメトリ(骨髄、血液、脳脊髄液))

(各種抗体検査(CMV, EBV, ・・・))

(下肢静脈エコー・CT angiography)

(下部消化管内視鏡)

(感染症科・膠原病科・血液内科コンサルト)

 

治療

抗生剤中止

医師評価後に解熱剤投与を検討

原因の可能性のある薬剤の中止検討 

 

輸液: 輸液なし / 生食持続     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:       食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし 

急変時:  Full code