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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑦ 意識障害

<現病歴>

発熱(-/+)悪寒(-/+)頭痛(-/+)嘔吐(-/+)痙攣(-/+)失禁(-/+)頭部外傷(-/+)関節痛(-/+)

baseline:意識状態

<既往歴>

てんかん(-/+)肝疾患(-/+)慢性呼吸不全(-/+)高血圧(-/+)精神科疾患(-/+)

<内服薬> 

オピオイド(-/+:   )  ベンゾヂアゼピン(-/+:    )

<社会歴> アルコール       タバコ        ドラッグ

生活環境(食事)

<家族歴>

<身体所見> T            BP         P              RR           SpO2                 Airway

意識: confusion / drowsiness / stupor /  coma 

見当識:人    場所    時間 

頭部外傷所見(-/+) 舌咬傷(-/+) 項部硬直(-/+) 頸動脈bruit(-/+) 羽ばたき振戦(-/+)

心音       呼吸音       腹部:肝

脳神経:  瞳孔         対光反射              顔面筋左右差(-/+)

眼振(-/+)     角膜反射(-/+) 人形の目手技

四肢自発運動(-/+)          従命(-/+)          疼痛による逃避(-/+)

深部腱反射                                        Babinski反射

<検査>

WBC   Hb    PLT     INR     Na    K    Cl     HCO3    BUN    Cre    Glu     AST    ALT     ALP    T-bil 

ETOH level                  (aspirin level      /    acetaminophen level   )                    

urine drug screen                         (妊娠反応)

尿一般沈渣:WBC        ketone

ABG:pH        pCO2       pO2       HCO3   

胸部X-ray

頭部CT 

 

<ASSESSMENT>

意識障害

confusion / drowsiness / stupor /  coma 

DDx to rule out urgently, which initial work-up may miss:

nonconvulsive status epilepticus, adrenal crisis, myxedema, meningoencephalitis, Wernicke's encephalopathy 

 

<PLAN>

ICU / 一般病棟に入院

評価

TSH, cortisol, Ca, Mg, Phos, CPK, NH3, ESR, CPR, 血清浸透圧, VitB12

血培2セット

(HIV, 梅毒, ANA, ANCA,・・)

(腰椎穿刺:HSV PCR, TB PCR, cryptococcus Ag)

(脳脊髄液保存:各種抗体/PCR適宜追加)

(頭部MRI / MRA)

(脳波)

(神経内科コンサルト)

(consider r/o paraneoplastic syndrome if not diagnostic)

 

治療

Vitamin B1 100mg iv  (less harmful, cheap)

(naloxone 0.4mg iv: opioid 投与中 or 縮瞳時)

(ceftriaxone 2g iv 12時間毎, vancomycin 1g iv 12時間毎, (ampicillin 2g iv 4時間毎), acyclovir 10mg/kg iv 8時間毎: meningoencephalitisを疑う or life-threateningの時)

 

輸液: 生食持続     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:     絶食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg iv 1日1回

precaution: 痙攣 / 転倒 / 誤嚥

急変時:  Full code