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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑩ 胸痛

<現病歴>

発症時の状況:

発症:突然/緩徐  胸痛の種類:    部位:    持続時間: 

放散痛(-/+:   )増悪因子(-/+:   )改善因子(-/+:  )過去の胸痛:                      

動悸(-/+)発汗(-/+)呼吸困難感(-/+)眼前暗黒感(-/+)嘔気(-/+)嘔吐(-/+)胸焼け(-/+)発熱(-/+)下肢腫脹(-/+)recent immobilization(-/+)  

<既往歴> 糖尿(-/+)高血圧(-/+)脂質異常症(-/+)悪性疾患(-/+)血栓症(-/+)喘息(-/+)

冠動脈疾患(-/+):

心エコー(  年 月)結果

cardiac stress test 種類      (  年 月)結果

coronary angiography(  年 月)結果

coronary intervention:(  年 月):  

<外来内服薬>テオフィリン(-/+)アスピリン(-/+)beta blocker(-/+)CCB(-/+)digoxin(-/+) 

<社会歴> タバコ                        アルコール     ドラッグ:cocaine 

ADL:treadmill (可・不可)

<家族歴> 心筋梗塞(-/+:  年齢  )凝固異常症(-/+)

<身体所見> BMI

T          BP:右    左            P          RR          SpO2 

頸静脈:胸骨角上  cm

心音:                                           friction rub(-/+)

胸壁部:圧痛(-/+) 皮疹(-/+)

呼吸音              腹部

下肢

神経

<救外経過>

心電図: HR    rhythm  整・不整,  軸         Q wave(-/+:   ST-T change         LBBB(-/+)LVH(-/+)

過去の心電図との変化: 

WBC    Hb      PLT     INR      Na   K      HCO3      BUN     Cre     AST    ALT       troponin        D-dimer        proBNP

胸部X-RAY

投与薬剤:(aspirin 325mg・NTG 0.4mg SL x    )

 

<ASSESSMENT>

胸痛

typical/atypical chest pain

cardiac risk factor: 

胸痛:不変/軽減/消失

 

<plan>

一般病棟に入院

評価

持続心電図モニター

troponin check 6時間毎

胸痛時、vital check、心電図、(NTG 0.4mg SL)、call MD

翌朝心電図

(cardiac stress test(exercise/dobutamin/adenosine:ECG/TTE/nuclear image))

(CT angiography)

(経胸壁心エコー)

(脂質パネル、HbA1c)

治療

(アスピリン 81mg 経口1日1回)

(アトロバスタチン 80mg 経口1日1回) 

(外来内服薬 beta blocker・non-dihydropyridine CCB中止: cardiac stress testを行う場合 (adenosine stress test の場合は継続))

(急性冠症候群を疑う時:アスピリン 325mg, アトロバスタチン 80mg, metoprolol tartrate 25-50mg 経口6時間毎, ヘパリン 5000U iv bolus followed by continuous iv, (NTG iv drip), 循環器内科 call, 絶食)

 

輸液: なし/生食  cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:  adenosine/cardiolite/dobutamin diet /  食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

Disposition

(循環器内科紹介)

急変時:  Full code 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)