入院時ノート ⑩ 胸痛

＜現病歴＞

発症時の状況：

発症：突然／緩徐　　胸痛の種類：　　　　部位：　　　　持続時間： 

放散痛（－/＋：　　　）増悪因子（－/＋：　　　）改善因子（－/＋：　　）過去の胸痛：                      

動悸（－/＋）発汗（－/＋）呼吸困難感（－/＋）眼前暗黒感（－/＋）嘔気（－/＋）嘔吐（－/＋）胸焼け（－/＋）発熱（－/＋）下肢腫脹（－/＋）recent immobilization（－/＋）  

＜既往歴＞ 糖尿（－/＋）高血圧（－/＋）脂質異常症（－/＋）悪性疾患（－/＋）血栓症（－/＋）喘息（－/＋）

冠動脈疾患（－/＋）：

心エコー（　　年　月）結果

cardiac stress test　種類　　　　 　（　　年　月）結果

coronary angiography（　　年　月）結果

coronary intervention：（　　年　月）：　　

＜外来内服薬＞テオフィリン（－/＋）アスピリン（－/＋）beta blocker（－/＋）CCB（－/＋）digoxin（－/＋） 

＜社会歴＞ タバコ                        アルコール　　　　　ドラッグ：cocaine 

ADL：treadmill （可・不可）

＜家族歴＞ 心筋梗塞（－/＋：　　年齢　　）凝固異常症（－/＋）

＜身体所見＞ BMI

T          BP：右　　 　左            P          RR          SpO2 

頸静脈：胸骨角上　 cm

心音：                                          　friction rub（－/＋）

胸壁部：圧痛（－/＋）　皮疹（－/＋）

呼吸音　　　　　　　　　　　　　　腹部

下肢

神経

＜救外経過＞

心電図: HR   　rhythm  整・不整,  軸         Q wave（－/＋：　　） ST-T change   　　　　　 LBBB（－/＋）LVH（－/＋）

過去の心電図との変化： 

WBC    Hb      PLT     INR      Na  　K      HCO3      BUN     Cre     AST    ALT       troponin        D-dimer        proBNP

胸部X-RAY：

投与薬剤：(aspirin 325mg・NTG 0.4mg SL x    )

＜ASSESSMENT＞

胸痛

typical／atypical chest pain

cardiac risk factor： 

胸痛：不変／軽減／消失

＜plan＞

一般病棟に入院

評価

持続心電図モニター

troponin check ６時間毎

胸痛時、vital check、心電図、(NTG 0.4mg SL)、call MD

翌朝心電図

(cardiac stress test（exercise／dobutamin／adenosine：ECG／TTE／nuclear image))

(CT angiography)

(経胸壁心エコー)

(脂質パネル、HbA1c)

治療

(アスピリン 81mg 経口１日１回)

(アトロバスタチン 80mg 経口１日１回) 

(外来内服薬 beta blocker・non-dihydropyridine CCB中止： cardiac stress testを行う場合 (adenosine stress test の場合は継続))

(急性冠症候群を疑う時：アスピリン 325mg, アトロバスタチン 80mg, metoprolol tartrate 25-50mg 経口6時間毎, ヘパリン 5000U iv bolus followed by continuous iv, (NTG iv drip), 循環器内科 call, 絶食)

輸液: なし／生食　　cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:  adenosine/cardiolite/dobutamin diet　／　　食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

Disposition

(循環器内科紹介)

急変時:  Full code 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)