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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑪ 低ナトリウム血症

<現病歴> 

以前のNa値:

発熱(-/+)経口摂取低下(-/+)頭痛(-/+)嘔気・嘔吐(-/+)下痢(-/+)倦怠感(-/+)歩行困難(-/+)意識混濁(-/+)痙攣(-/+)水分多量摂取(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+)

<既往歴>  精神科疾患(-/+)心不全(-/+)肝不全(-/+)腎不全(-/+)

<外来内服薬>  (抗精神病薬、抗うつ薬、NSAIDs、サイアザイド利尿剤、・・・)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<救外経過>  T             P             BP            RR          SpO2 

意識:

口腔乾燥(-/+) 腋窩乾燥(-/+)    頸静脈

心音                         呼吸音                       腹部

下肢浮腫

神経

WBC    PLT    Na    K     Cl     HCO3    BUN     Cre    Glu    Ca    AST    ALT   ALP   T-bil

尿一般沈渣:

胸部X-ray: 

 

<ASSESSMENT>

低ナトリウム血症

症状: asymptomatic / mild-moderate Sx / severe Sx (seizure, obtundation-coma)

発症経過: acute (<24h) / subacute (24-48h) / chronic (>48h) / unknown

体液量: hypovolemic / euvolemic / hypervolemic

救外にて生食投与(-/+: L)

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

心電図モニター

神経所見チェック 1・2・4時間毎

救外尿検査に尿浸透圧, 尿中Na, K, Creを追加

救外血液検査に脂質セット, 血清浸透圧, TSH, cortisol, 尿酸値を追加

2~4時間後に血清Na, 尿浸透圧を再検

(腎臓内科コンサルト)

治療

(3%NaCl  [10%NaCl 20cc X 6A + 0.9%NaCl 400cc]  100cc IV bolus or continuous IV at 30~60cc/hr: 痙攣、高度意識障害の時)

痙攣時 lorazepam 2mg iv

(サイアザイド利尿剤中止)

(生食100cc/hr: hypovolemia の時)

(水分制限 500-1000ml/24h 以下: hypervolemia  or  SIADHが疑われる時)

(起因の可能性のある薬剤中止)

(フロセミド 20-40mg iv: hypervolemia   or  euvolemia + moderate symptoms の時)

 

輸液:  なし/   cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

precaution 痙攣/誤嚥/転倒

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足

①SIADHを示唆しうる所見:

尿酸値<4, BUN<10, FeNa>1%, 生食投与後に血清Na上昇あるいは尿浸透圧低下なし

 

②SIADHの水分制限(1日量):

(尿中Na+尿中K) ÷ 血清Na:>1の時500ml、1の時500-700ml、<1の時1000ml

                                                        (The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: NEJM 2007)