入院時ノート ⑭ 急性心不全

＜現病歴＞

症状発症：突発／緩徐

循環器薬剤服用状況　　　　　　　　　

recent illness（－/＋）　発熱（－/＋）　胸痛（－/＋）　動悸（－/＋）　震戦（－/＋）　下血（－/＋）　多飲多食（－/＋）　新たな薬剤（－/＋）　失神（－/＋）　嘔気・嘔吐（－/＋）　起座呼吸（－/＋）　夜間発作性呼吸困難（－/＋）　体重増加（－/＋）　強いストレス（－/＋）

＜既往歴＞ 高血圧(－/＋)　糖尿病(－/＋)　弁膜症(－/＋：　　　)　冠動脈疾患（－/＋）心房細動（－/＋）痛風（－/＋）

心エコー（　　　年　月）

LVEF         diastolic Fx         RVFx           PASP        　　弁膜症

pacemaker：

ICD： 

＜外来内服薬＞

（BB　     　　　　／なし：内服していない理由　　　　　　　）

（ACEI/ARB　　　／なし：内服していない理由　　　　　　　）

（利尿剤　　　　　　　　）

＜社会歴＞ アルコール　　　　　　タバコ　　　　　　ドラッグ：コカイン

＜家族歴＞

＜身体所見＞ BP        HR          RR           SpO2　         T

意識

頸静脈：胸骨角　　cm上　　hepatojugular reflux sign（－/＋）

心音　　　   　　　呼吸音　　　    　　　  腹部

下腿浮腫                                     四肢冷感

神経

＜救外経過＞

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP  　 T-bil　　 proBNP  　　　(baseline BNP      　   )    troponin

心電図

胸部x-ray

尿一般沈渣

投与薬剤：フロセミド　 　mg iv

noninvasive ventilator： 

＜ASSESSMENT＞

慢性心不全急性増悪　／　急性心不全

reduced EF　　％／preserved EF

underlying heart disease：

増悪誘因：

Scenario

① abrupt onset＋hypertensive＋flash pulmonary edema

② gradual onset＋normotensive＋fluid overload

③ hypotenisve ＋ pulmonary edema

④ ACS

⑤ RV dysfunction＋systemic venous congestion

＜PLAN＞

一般病棟／ICUに入院

評価

(循環器内科コンサルト)

心電図持続モニター

体重測定毎日

前回退院時体重チェック

strict In/Out

daily check for K, Mg, Phos, HCO3, BUN, Cre

(経胸壁心エコー)

(cycle troponin ６時間毎)

(救外血液検査にD-dimerを追加)

(TSH) 

(腎動脈エコー)

治療 

(酸素投与：keep SpO2 ＞ 90%)

(noninvasive ventilator：CPAP / BiPAP)

(フロセミド 20／40／80 mg iv １日2～3回)

(適度な利尿が得られない時：

フロセミド 80mg iv X 3～ ＋/ー サイアザイド利尿薬 (metolazone 5mg 経口)

ー＞ フロセミド持続静注 ＋/－ ドーパミン低用量持続静注

ー＞ ultrafiltrationを検討)

(ニトログリセリン持続静注)

(外来内服薬 beta blocker： 継続／中止 (hypotension or severe decompensation))

(外来内服薬 ACEI/ARB： 継続／中止 (hypotension, AKI, hyperkalemia))

(ジルチアゼム／アミオダロン：心房細動のrate controlが必要な時)

(水分制限 1.5・2 L/day： Na＜125・130の時)

心不全悪化薬剤を避ける（NSAIDs・・・）

輸液: なし、IV access維持

電解質:　適宜補正

栄養:   絶食／2gram減塩食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回

消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口／静注 １日１回

precaution　転倒／誤嚥

Disposition

(refer to CCU or cardiac surgery when ACS, shock, acute valvular disease)

(refer to CCU when Swan-Ganz Catheter considered：腎機能悪化進行時、iv vasoactive agents必要時)

１週間以内に外来主治医受診

noncomplianceが誘因の時は改善策を立ててから退院（家族の教育、訪問看護）

患者教育（食事、体重の測り方、利尿剤調整、受診が必要な状況）

急変時:  Full code

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

補足：

① Furosemide initial bolus dose：外来一日投与量 × 1～2.5

  （maximum bolus dose：200mg, maximum dose/day： 600mg）

② IV infusion of nitrate should be considered in patients with pulmonary congestion/oedema and a systolic pressure >110mmHg, who do not have severe mitral or aortic stenosis                

                            (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012)

③ BUN上昇してもCreが安定、あるいはわずかに上昇していて、かつ fluid overload の場合は利尿剤を継続。Cre上昇する場合は一旦利尿剤を中断　　　                  (UpToDate) 

④ 持続静注剤

Nitroglycerin IV 50mg/250ml

start at 0.1mcg/kg/min, titrate by 0.2mcg/kg/min every 3min, maintain SBP>100mmHg

to maximum of 5mcg/kg/min 

Furosemide 500mg/50ml

start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 60min, titrate to goal urine output 0.5ml/kg/hr

to maximum of 40mg/hr 

Diltiazem iv 100mg/100ml

loading dose 0.25mg/kg over 2min

start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 10min, titrate to goal ventricular rate <100

hold for HR<50 or SBP<90, to maximum of 15mg/hr 

Amiodarone iv 900mg/500ml

loading dose: 150mg/100ml bolus

start at 1mg/min x 6 hours, then 0.5mg/min

maximum rate 1.5mg/m