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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑭ 急性心不全

<現病歴>

症状発症:突発/緩徐

循環器薬剤服用状況         

recent illness(-/+) 発熱(-/+) 胸痛(-/+) 動悸(-/+) 震戦(-/+) 下血(-/+) 多飲多食(-/+) 新たな薬剤(-/+) 失神(-/+) 嘔気・嘔吐(-/+) 起座呼吸(-/+) 夜間発作性呼吸困難(-/+) 体重増加(-/+) 強いストレス(-/+)

<既往歴> 高血圧(-/+) 糖尿病(-/+) 弁膜症(-/+:   ) 冠動脈疾患(-/+)心房細動(-/+)痛風(-/+)

心エコー(   年 月)

LVEF         diastolic Fx         RVFx           PASP          弁膜症

pacemaker:

ICD: 

<外来内服薬>

(BB          /なし:内服していない理由       )

(ACEI/ARB   /なし:内服していない理由       )

(利尿剤        )

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ:コカイン

<家族歴>

<身体所見> BP        HR          RR           SpO2          T

意識

頸静脈:胸骨角  cm上  hepatojugular reflux sign(-/+)

心音         呼吸音            腹部

下腿浮腫                                     四肢冷感

神経

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP    T-bil   proBNP     (baseline BNP          )    troponin

心電図

胸部x-ray

尿一般沈渣

投与薬剤:フロセミド   mg iv

noninvasive ventilator: 

 

<ASSESSMENT>

慢性心不全急性増悪 / 急性心不全

reduced EF  %/preserved EF

underlying heart disease:

増悪誘因:

Scenario

① abrupt onset+hypertensive+flash pulmonary edema

② gradual onset+normotensive+fluid overload

③ hypotenisve + pulmonary edema

④ ACS

⑤ RV dysfunction+systemic venous congestion

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

(循環器内科コンサルト)

心電図持続モニター

体重測定毎日

前回退院時体重チェック

strict In/Out

daily check for K, Mg, Phos, HCO3, BUN, Cre

(経胸壁心エコー)

(cycle troponin 6時間毎)

(救外血液検査にD-dimerを追加)

(TSH) 

(腎動脈エコー)

治療 

(酸素投与:keep SpO2 > 90%)

(noninvasive ventilator:CPAP / BiPAP)

(フロセミド 20/40/80 mg iv 1日2~3回)

(適度な利尿が得られない時:

フロセミド 80mg iv X 3~ +/ー サイアザイド利尿薬 (metolazone 5mg 経口)

ー> フロセミド持続静注 +/- ドーパミン低用量持続静注

ー> ultrafiltrationを検討)

(ニトログリセリン持続静注)

(外来内服薬 beta blocker: 継続/中止 (hypotension or severe decompensation))

(外来内服薬 ACEI/ARB: 継続/中止 (hypotension, AKI, hyperkalemia))

(ジルチアゼム/アミオダロン:心房細動のrate controlが必要な時)

(水分制限 1.5・2 L/day: Na<125・130の時)

心不全悪化薬剤を避ける(NSAIDs・・・)

 

輸液: なし、IV access維持

電解質: 適宜補正

栄養:   絶食/2gram減塩食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口/静注 1日1回

precaution 転倒/誤嚥

Disposition

(refer to CCU or cardiac surgery when ACS, shock, acute valvular disease)

(refer to CCU when Swan-Ganz Catheter considered:腎機能悪化進行時、iv vasoactive agents必要時)

1週間以内に外来主治医受診

noncomplianceが誘因の時は改善策を立ててから退院(家族の教育、訪問看護)

患者教育(食事、体重の測り方、利尿剤調整、受診が必要な状況)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足:

① Furosemide initial bolus dose:外来一日投与量 × 1~2.5

  (maximum bolus dose:200mg, maximum dose/day: 600mg)

 

② IV infusion of nitrate should be considered in patients with pulmonary congestion/oedema and a systolic pressure >110mmHg, who do not have severe mitral or aortic stenosis                

                            (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012)

 

③ BUN上昇してもCreが安定、あるいはわずかに上昇していて、かつ fluid overload の場合は利尿剤を継続。Cre上昇する場合は一旦利尿剤を中断                     (UpToDate) 

 

④ 持続静注剤

Nitroglycerin IV 50mg/250ml

start at 0.1mcg/kg/min, titrate by 0.2mcg/kg/min every 3min, maintain SBP>100mmHg

to maximum of 5mcg/kg/min 

 

Furosemide 500mg/50ml

start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 60min, titrate to goal urine output 0.5ml/kg/hr

to maximum of 40mg/hr 

 

Diltiazem iv 100mg/100ml

loading dose 0.25mg/kg over 2min

start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 10min, titrate to goal ventricular rate <100

hold for HR<50 or SBP<90, to maximum of 15mg/hr 

 

Amiodarone iv 900mg/500ml

loading dose: 150mg/100ml bolus

start at 1mg/min x 6 hours, then 0.5mg/min

maximum rate 1.5mg/m