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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑯ 肺炎

<現病歴> 

咳(-/+) 喀痰(-/+:性状     )発熱(-/+) 悪寒(-/+) 呼吸困難(-/+) 胸痛(-/+)下痢(-/+)

<既往歴> インフルエンザ罹患(-/+) アルコール依存(-/+) 糖尿病(-/+) COPD(-/+)気管支拡張症(-/+) 脾摘(-/+) HIV(-/+) 誤嚥性肺炎(-/+) 肝疾患(-/+)

三カ月以内の入院 (48時間以上)(-/+) 人工透析中(-/+)

過去の細菌培養結果:(-/+:                  )

<内服薬>

三カ月以内の抗生剤使用歴(-/+:     )

ステロイド/免疫抑制剤使用(-/+:    )

<アレルギー> ペニシリン(-/+:症状                 )

<社会歴> アルコール      タバコ        静注ドラッグ 

nursing home 在住(-/+)

<旅行歴>                                       sick contact(-/+)

<家族歴>

<身体所見> T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音         呼吸音          腹部

神経 

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST     ALT    ALP    T-bil  

尿一般沈渣: 

EKG: QTc     msec

胸部x-ray: 胸水 (-/+:量           )         cavitary infiltrate(-/+) 

 

<ASSESSMENT>

肺炎

community acquired / hospital-acquired, ventilator-associated, healthcare-associated / ± aspiration

multi-drug resistant bacteria risk(-/+)

MRSA risk(-/+)

CURB 65:  

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

(喀痰グラム染色・培養)

(レジオネラ / 肺炎球菌尿中抗原)

(翌日CXR)

(血培)

(インフルエンザA/B迅速試験)

インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンプロトコール

治療開始72時間以内に改善しない場合、胸部CT/気管支鏡検査を検討

(胸水穿刺: pH, glucose, cell count with differential, LDH, TP, Alb, 培養、  )

(interventional radiology consult: loculated pleural effusion の時)

(follow up MRSA 培養結果)

(バンコマイシントラフ)

(speech therapist evaluation: 誤嚥の可能性が考えられる時)

 

治療

① community acquired

< not in ICU >

(セフトリアキソン 1 gram iv 24時間毎 + アジスロマイシン 500mg iv 24時間毎)

または

(レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎)

< ICU >

(セフトリアキソン 1-2 gram iv 24時間毎 + レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎)

+/-

(バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)

<septic shock の時>

(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 +レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎 + バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)

 

② aspiration

(クリンダマイシン 600mg iv 8時間毎)

または

(アンピシリンスルバクタム 3 gram iv 6時間毎)

または

(レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎 + メトロニダゾール 500mg iv 8時間毎: CAPでaspirationの可能性も考えられる時)

または

(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎: hospital acquired)

 

③ HAP / VAP / HCAP

(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 or セフィピーム 1-2 gram iv 8時間毎) 

(バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)

+/-

(シプロフロキサシン iv 400mg 8時間毎 or ジェンタマイシン 7mg/kg iv 24時間毎)

septic shock の時

(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 + シプロフロキサシン iv 400mg 8時間毎 + バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)

  

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution:誤嚥 / 転倒

Disposition

退院1週間以内に外来フォロー

(follow up CXR 7-12 weeks after Tx: 50歳以上、特に喫煙者)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足

① MRSA risk factor

Recent hospitalization, Residence in a long-term care facility,  Recent antibiotic use,  HIV infection,  Men who have sex with men,  IV drug use, Hemodialysis,  Incarceration,  Military service,  Sharing sports equipment

 

② MDR risk factor

Receipt of antibiotics within the preceding 90 days, Current hosptalization of >5 days, High frequency of antibiotics resistance in the community or in the specific hospital unit,  Immunosuppressive disease and/or therapy,  Severe septic shock