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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑱ 肝性脳症

<現病歴> 

<ROS>吐血(-/+) 下血(-/+) 排便(  回/週)  嘔気・嘔吐(-/+) 下痢(-/+)熱(-/+) 腹痛(-/+)

<既往歴> 慢性B型肝炎(-/+) 慢性C型肝炎(-/+) アルコール依存(-/+)

<内服薬> ベンゾジアゼピン(-/+) オピオイド(-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴> 

<身体所見> T             P             BP            RR          SpO2 

意識:見当識                                   

confusion / lethargy / stupor / coma

心音      呼吸音      腹部

直腸診:便潜血反応(-/+)

神経

羽ばたき振戦(-/+)

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre   Ca    Glu    Alb  AST    ALT   ALP   T-bil   lipase  NH3  ETOH

尿一般沈渣:       urine drug screen:

胸部x-ray

頭部CT: 

 

<ASSESSMENT>

肝性脳症

confusion / lethargy / stupor / coma

underlying liver disease:

誘因:

MELD score:

意識障害 DDx:

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価 

救外血液検査にMg, Phos, TSHを追加

nutrition consult

(血液ガス)

(intravascular volume 評価)

(腹部エコー/doppler: to evaluate portal vein thrombosis)

(腹水穿刺: SBPを疑う時)

治療

ラクツロース 30ml 経口1日4回で開始(軟便が1日2~3回出る量に調整)

(リファキシミン 550mg 経口1日2回: ラクツロースで改善しない時追加)

(カリウム補正)

(multivitamin 1 tab 経口1日1回)

(ビタミンB1 100mg 経口1日1回)

(生食輸液: intravascular volumeが低い時)

(利尿剤中止: intravascular volumeが低い時)

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:   絶食 / 普通食 (蛋白制限なし) / 蛋白制限食 + 経口分岐鎖アミノ酸製剤(蛋白非制限食摂取で症状悪化する場合) / ±  2 gram sodium diet(腹水を認める時) 

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口1日1回

precaution 転倒/誤嚥/痙攣

Disposition

(肝移植の適応評価)

(肝炎治療適応評価、肝癌スクリーニング、上部消化管内視鏡、栄養・アルコール指導、βブロッカー適応評価、排便コントロール、内服薬投与量調整)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

  

補足

肝性脳症に対する分岐鎖アミノ酸静注剤の効果を評価したメタアナリシスでは5つのRCTのうち3つは死亡率を下げ、2つは死亡率を上げるとの結果

Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis.                                                 Gastroenterology. 1989;97(4):1033.