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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑲ 静脈血栓塞栓症

<現病歴>

胸痛(-/+)呼吸困難(-/+)recent immobilization(-/+)血痰(-/+)喀血(-/+)下肢腫脹(-/+)下肢疼痛(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+)

<既往歴> PE/DVT(-/+:回数  誘因  抗凝固療法-/+:種類  期間   ) 

悪性疾患(-/+) 脳梗塞(-/+) 消化管出血(-/+)脳出血(-/+)頭部外傷歴(-/+)転倒歴(-/+)  脳動脈瘤(-/+)脳動静脈奇形(-/+)HIT(-/+)肝不全(-/+)

<1か月以内の手術歴>種類    時期

<1か月以内の入院歴>理由    時期    入院期間 

<静脈留置カテーテル>(-/+:部位   種類   期間   function   )

<内服薬>エストロゲン製剤(-/+) 

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴> 凝固異常症(-/+) PE/DVT(-/+:  年齢   )

<身体所見> T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音      呼吸音      腹部

下肢:チアノーゼ(-/+) 動脈拍動触知(-/+) 

神経

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR   APTT   Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb   AST    ALT   ALP   T-bil   (D-dimer) (troponin)    (proBNP)

(妊娠反応)

胸部x-ray:胸水(-/+)

心電図

(chest CT angiography)

(深部静脈エコー) 

 

<ASSESSMENT>

静脈血栓塞栓症

extensive / non-extensive DVT 

hemodynamically stable / unstable PE 

unprovoked / provoked:

腎不全(-/+)  出血リスク: 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

心電図モニター

(血管外科コンサルト: hemodynamically unstable PE、extensive DVTの時)

(経胸壁心エコー)

血算毎日フォロー

(INR毎日フォロー)

(ヘパリン静注APTT protocol)

(各長期抗凝固療法に関する長所・短所を提示し patientの希望を確認)

(長期抗凝固療法に関する外来主治医の意向を確認)

治療

oxygen as needed to keep SpO2 > 90

(エノキサパリン 1mg/kg 皮下注1日2回)

(ヘパリン持続静注:腎不全、出血リスクがある時、など)

(fondaparinux 7.5 mg 皮下注1日1回: HITの既往ある時)

(IVC filter:抗凝固療法禁忌の時、cardiac reserveが少ない時検討)

early ambulation

(restrictive IV bolus with NS 500-1000ml ー>ノルエピネフリン:hemodynamically unstableでbolusに反応しない時)

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: 抗凝固療法

消化性潰瘍: pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution 転倒

Disposition

(ワーファリンクリニック予約)

(social workerに外来抗凝固療法剤の患者負担分の算出依頼)

(抗凝固療法終了後にhypercoagulable work-up)

(routine age-appropriate screening for malignancy) 

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足

① Indication for hypercoagulable work-up

- patient with at least one first degree relative with documented VTE before 45 yo

- patient younger than 45 yo

- recurrent VTE, multiple vnous site or unusual vascular beds

->

[inherited]

Factor V Leiden, prothrombin gene mutation, protein S activity, protein C activity, antithrombin III activity

[antiphospholipid syndrome]

lupus anticoagulant, cardiolipin Ab, beta 2-glycoprotein I Ab

[other]

JAK2 mutation, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

 

② Heparin iv protocol

initial iv bolus with 80 units/kg (usually 5000units)

continuous infusion (heparin /D5W 25000Units/500cc)

start at 18 units/kg/hr

aPTT < 47 sec : repeat initial bolus and increase infusion by 4 units/kg/hr

aPTT 47-64 sec : give half initial bolus and increase infusion by 2 units/kg/hr

aPTT 65-104 sec : no change (target range)

aPTT 105-130 sec : reduce infusion by 2 units/kg/hr

aPTT >130 sec : hold infusion for 1 hour and reduce infusion by 3 units/kg/hr