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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 22 心房細動

<現病歴>

動悸の自覚(-/+)   いつから    

胸痛(-/+)呼吸困難感(-/+)労作時倦怠感(-/+)立ちくらみ(-/+)発熱(-/+)recent immobilization(-/+)食思不振(-/+)下痢(-/+)

<既往歴>

心房細動(-/+)脳梗塞 (-/+)  甲状腺疾患 (-/+) 糖尿(-/+)  高血圧(-/+)心不全(-/+) 消化管出血 (-/+)  転倒 (-/+) PE/DVT(-/+)COPD/Asthma(-/+)虚血性心疾患(-/+)PAD(-/+)

心エコー(  年 月)LVEF         LA径   弁膜症:

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

daily activity level

<家族歴>

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

頸静脈        cm above sternal notch

心音      呼吸音      腹部

神経

四肢 下腿浮腫

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP    T-bil   troponin       (pro-BNP)

尿一般沈渣:

(urine drug screen)

ECG(AF時)

(ECG (洞調律復帰後):  pre-excited QRS complex(+/-)                   )

(以前のECG:  rhythm                                                                                    )

胸部x-ray

投与薬剤:

治療後:血圧     脈拍     rhythm 

 

<ASSESSMENT>

Atrial fibrillation with RVR

chronic/paroxysmal/newly diagnosed

発症推定期間

誘因

underlying cardiac disease:      LVEF      %

CHA2Ds2-VASc score        /        if HF (+)

外来抗凝固療法(-/+:      )   腎不全(-/+)  出血・転倒リスク(-/+)

symptom: asymptomatic / mild - moderate /  severe

cardioversion 歴 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

循環器内科コンサルト

24時間心電図モニター

翌朝ECG

経胸壁心エコー

(経食道心エコー)

(chest CT angiography)

救外血液検査にMg, Phos, TSHを追加

Check INR

(cycle troponin 6時間毎)

(各長期抗凝固療法に関する長所・短所を提示し patientの希望を確認)

(長期抗凝固療法に関する外来主治医の意向を確認) 

 

治療

treat precipitating condition (ABX, IV fluid, diuresis, steroid・・・)

rate control

target HR < 80 (symptomatic) / 110 (asymptomatic with prEF)

-BB:metoprolol 5mg iv as needed, metoprolol 25mg 経口6時間毎で開始

-CCB:diltiazem 10mg iv as needed, diltiazem 30mg 経口6時間毎で開始(prEF, reactive airway disease)

-digoxin:0.5mg iv→0.25mg iv (6時間後)→0.25mg iv(6時間後)→0.125 - 0.25mg 経口1日1回(additive to or not tolerate other meds, HFrEF)

-amiodarone  300mg iv over 1h, then 10-50mg/h over 24h(other meds ineffective or cannot be given)

rhythm control

(consider cardioversion: symptomatic new onset AF and 80歳以下)

anticoagulation

外来抗凝固療法継続 /新規開始(脳梗塞のリスクに基づいて)

 (ACEI / ARB開始: 高血圧の時)

  

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:   絶食 (from midnight, 経食道心エコー施行の可能性ある時)

予防

深部静脈血栓: 外来抗凝固療法継続/heparin 5000U sc q8h/

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution  転倒/誤嚥

Disposition

(ワーファリンクリニック予約)

(social workerに外来抗凝固療法剤の患者負担分の算出依頼)

外来主治医受診退院1-2週間以内

(elective cardioversion after 3 weeks of anticoagulation Tx)

急変時:  Full code

  

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)