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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 23 蜂窩織炎

<現病歴>

部位:     発症期間:      誘因:

疼痛の強さ:  /10

皮膚バリア破綻(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)膿(-/+)

<既往歴> 

venous insufficiency (-/+) リンパ浮腫 (-/+)  糖尿病(-/+) 脾摘(-/+) immunocompromised(-/+)悪性疾患 (-/+)  HIV (-/+)  人工透析中 (-/+)

過去の培養結果:MRSA (-/+)    緑膿菌 (-/+) 

入院歴:いつ

<内服薬>

抗生剤使用歴:いつ    薬剤名

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ::iv drug use

long-term care facility 在住 (-/+)

<家族歴>

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音      呼吸音      腹部

神経

四肢: 発赤: 片側/両側,   mild - moderate/severe tenderness,  膿 (-/+)  fluctuation (-/+)  crepitus (-/+)  水疱 (-/+)

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP   T-bil  

尿一般沈渣:

胸部x-ray 

 

<ASSESSMENT>

蜂窩織炎

部位:

全身状態   sick /  not sick

purulent /  not purulent

MRSA risk (-/+) 

 

<PLAN>

一般病棟 

評価

(救外血液検査にCPKを追加)

(外科コンサルト:abscessあるいは壊死性筋膜炎の疑いがある時)

(CT extremity:壊死性筋膜炎の可能性が否定できない時は検討、可能性が高い時は画像検査前に速やかに外科コンサルト)

(血液培養:IV drug abuse あるいは sick の時)

(culture of cutaneous aspiration, biopsy, swab:chemotherapy 中, 好中球減少, 細胞性免疫抑制, 動物咬傷, などの時は検討)

(経胸壁心エコー:IV drug abuseで血培陽性の時)

(MRI:骨髄炎が疑われる時検討)

  

治療

罹患部位拳上

treat underlying condition (利尿剤, ・・)

抗生剤

セファゾリン 1 gram IV 8時間毎(nonpurulentでMRSA risk 低い時)

or

バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎 (purulent あるいはMRSA risk のある時)

±

セフィピーム 2 gram IV 12時間毎(緑膿菌の可能性ある時、あるいはgram positive coverage 48-72時間でよくならない場合)

  

Severely ill の時

prompt surgical exploration +

ピペラシリンタゾバクタム 3.375gram IV 6時間毎 + バンコマイシン 1gram IV 12時間毎 + クリンダマイシン 600mg IV 8時間毎

  

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution:転倒

Disposition

経口薬剤に変更して外来フォロー (全投与期間:5~10日間)

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)