読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 24 下部消化管出血

<現病歴> 

血液の色:   量:    回数:     便の色:

発熱(-/+)立ちくらみ(-/+)下痢(-/+)粘液便(-/+)sick contact(-/+)体重減少(-/+)便秘(-/+)排便時痛(-/+)

<既往歴>

消化管出血歴(-/+:時期    診断      治療       )

冠動脈疾患 (-/+:ステント留置:時期   種類   ) 心臓弁置換術(-/+:弁の種類  )大腸憩室症 (-/+) 心不全(-/+)

上部消化管内視鏡歴:

下部消化管内視鏡歴:

<内服薬>

抗血小板剤 (-/+)   抗凝固療法薬 (-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

旅行歴

<家族歴>  大腸癌(-/+)

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音      呼吸音      

腹部

直腸診

神経

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP   T-bil    type and screen

尿一般沈渣:

胸部x-ray 

 

<ASSESSMENT>

下部消化管出血

hemodynamically stable/unstable 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

24時間心電図モニター

消化器内科コンサルト

(外科/interventional radiology コンサルト:severe bleeding の時)

血算4時間後再検

(上部消化管内視鏡:hemodynamically unstableで上部出血の疑いがある時は除外要)

(下部消化管内視鏡) 

 

治療

絶食

IV resuscitation to stabilize

(赤血球輸血:keep Hb>7 or higher depending on condition)

(vitamin K 10mg iv + FFP 2U: INR > 3 かつ active bleeding の時)

(血小板輸血: 抗血小板剤服用中かつactive bleedingの時)

(下部消化管内視鏡/angiography/surgical intervention)

パントプラゾール 40mg IV 1日2回

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:   絶食

予防

深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv 1日2回

precaution 転倒

Disposition

抗血小板剤/抗凝固療法薬再開時期を確認

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)