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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 25 糖尿病性ケトアシドーシス/HHS

<現病歴> 

糖尿病治療薬服薬状況:

食事・間食摂取状況:

口渇・多尿(-/+:いつから   )体重減少(-/+)発熱(-/+)腹痛(-/+)下痢(-/+)胸痛(-/+)強いストレス(-/+)麻痺(-/+)

<既往歴>

糖尿病 (-/+: 型)  膵炎 (-/+)  虚血性心疾患 (-/+)  心不全(-/+)

<内服薬>

経口血糖降下剤(-/+:    ) インスリン(-/+:         )

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<身体所見>

体重

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音      呼吸音      腹部

神経

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    AG      BUN     Cre    Glu    Alb  AST    ALT   ALP   T-bil   troponin     lipase        ETOH level

(ABG / VBG)

尿一般沈渣:ketone(-/+)

胸部x-ray

ECG:虚血性変化(-/+)

薬剤:生食  L    (regular insulin     unit IV),  insulin drip       unit/h

血糖値 trend 

 

<ASSESSMENT>

糖尿病性ケトアシドーシス / hyperosmolar hyperglycemic state

誘因

  

<PLAN>

ICUに入院

評価

心電図モニター

follow up parameters:glucose/Na/K/AG/volume/食欲 (/pH/Mg/Phos)

(内分泌内科コンサルト)

finger stick glucose 測定1時間毎

生化学, Mg, Phos チェック upon transfer、4時間毎採血

(救外血液検査に血清浸透圧を追加)

strict In/Out

(抗GAD抗体測定:2型DM既往の時検討) 

 

治療

IV hydration   (usually NSー>1/2NS + KCL 20mEqー>D51/2NS ± KCL 20mEq)

血糖値

insulin IV drip per protocol

200ー250以下に到達ー>点滴に5%dextroseを追加(D5 1/2 NS)

Na

corrected Na<135ー> 生食 IV、 >135 ー>1/2 生食 IV

K

<3.3ー>insulin drip 中止 or 半減、aggressive repletion

3.3<K<5.0 ー> 点滴1Lボトルに 20-40mEq 追加

Mg

<1.5ー> Mg 1gram IV as needed

Phos

<1.0以下の時、補正

HCO3

(pH<6.9 の時、bicarbonate 100mEq + H2O 400cc iv until pH>7.00)

anion gap

when closed

ー>long-acting insulin 皮下注 (外来投与量 x 0.6 - 1.0 or 体重 x 0.5 x 0.4-0.5 units)

ー>dextrose 含有輸液から1/2 生食に変更

ー>long-acting insulin 投与2時間後にinsulin iv drip 中止

ー>short-acting insulin + insulin sliding scale + 食事 開始

(外来投与量 x 0.6-1.0 or long-acting insulin x 1/3 with meal)

  

輸液: 200-300 cc/hr

電解質: aggressively replete

栄養:  絶食 

予防 

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution 転倒

Disposition

内分泌内科外来フォロー

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)