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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 26 髄膜炎

<現病歴>

発症時間経過:

痙攣(-/+)四肢麻痺(-/+)意識障害(-/+)tick bite(-/+)sick contact(-/+)発熱(-/+)寝汗(-/+)体重減少(-/+)関節痛(-/+)皮疹(-/+)口腔潰瘍(-/+)陰部潰瘍(-/+)視覚異常(-/+)

<既往歴>

immunocompromised (-/+) HIV(-/+)中枢神経疾患 (-/+) 頭部外傷 (-/+) 脳室シャント(-/+)neurosurgery(-/+)血液悪性疾患(-/+)

<内服薬>

抗生剤投与(-/+:いつ      )   NSAIDs(-/+) ステロイド(-/+)    chemotherapy (-/+:期間    )

<アレルギー> ベータラクタム系抗生剤(-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<旅行歴>

<vaccination> updated / not updated

<sexual history>

<家族歴>

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音      呼吸音      腹部

陰部潰瘍(-/+)

神経:脳神経          眼振(-/+)

motor                                    sensation                        失調(-/+)

眼底所見:乳頭浮腫(-/+)

項部硬直(-/+)  Kernig's sign(-/+)

皮疹

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Ca   Alb  AST    ALT   ALP   T-bil  

尿一般沈渣:

胸部x-ray 

(頭部CT)

腰椎穿刺/CSF:外観          glucose         protein           WBC          

投与抗生剤:

dexamethaxone 投与(-/+) 

 

<ASSESSMENT>

髄膜炎

CSF WBC:       differential:  

Aseptic / Bacterial:community-aquired/healthcare-associated

免疫不全(-/+) 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

CSF gram stain:no bacteria/GPC/GNC/GNR/GPR/・・・  

救外CSF保存

(検査追加: 適宜)

  -  CSF S.pneumococcus Ag

  -  抗酸菌染色・培養・TB-PCR

  -  CSF HSV1/2-PCR

  -  CSF VDRL

  -  CSF Borrelia burgdoferi PCR

  -  CSF cryptococcal Ag・culture

  -  CSF eosinophilia (-/+)

  -  CSF cytology

(HIV Ab/HIV RNA)

(腰椎穿刺/CSF analysis 再検:36-48時間以内に改善を認めない時)

脳脊髄液培養/血液培養フォロー

(Brain MRI)

(ANA)

  

治療

Community-acquired bacterial meningitis

セフトリアキソン 2 gram IV 12時間毎

バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎

+/-

アンピシリン 2 gram IV 4時間毎(50歳以上)

免疫不全

セフィピーム 2 gram IV 8時間毎 + アンピシリン + バンコマイシン

Healthcare-associated bacterial menigitis

セフィピーム + バンコマイシン

Viral menigitis due to HSV が疑われる時(genital lesionある時など)

アシクロビル 10mg/kg IV 8時間毎 

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

(head up 30度)

Precaution  転倒/痙攣/誤嚥

Disposition

細菌性あるいはウイルス性感染の可能性が低いことが分かれば適宜抗生剤あるいは抗ウイルス薬中止

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)