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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 27 neutropenic fever

<現病歴> 

発熱経過:

外来好中球数経過:

悪性疾患:         治療経過:

化学療法:薬剤      サイクル          投与日

口内炎(-/+)口腔潰瘍(-/+)嚥下痛(-/+)下痢(-/+)腹痛(-/+)排便時痛(-/+)咳(-/+)痰(-/+)呼吸困難(-/+)膿性鼻汁(-/+)頭痛(-/+)意識障害(-/+)皮疹(-/+)陰部潰瘍 (-/+)

<既往歴>

全身真菌感染 (-/+)  腎不全 (-/+)  肝不全 (-/+) 結核 (-/+)  COPD (-/+)

以前の培養結果:

<内服薬> ステロイド (-/+:量   期間    ) 予防的抗真菌薬 (-/+)

<静脈留置カテーテル> 設置日:

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

顔面叩打痛 (-/+)                   副鼻腔部位発赤 (-/+) 

口腔            口唇水疱 (-/+)

心音      

呼吸音      

腹部

perianal area:発赤 (-/+)  圧痛 (-/+)  

(直腸診は避ける)

陰部潰瘍

神経

皮膚: 水疱(-/+)        カテーテル挿入部位:         

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb    AST    ALT   ALP   T-bil  

血液培養2セット採取 (from peripheral and central line)(-/+) 

抗生剤:

尿一般沈渣:

胸部X-ray/胸部CT

各種CT (頭部、副鼻腔、腹部: 適宜) 

 

<ASSESSMENT>

Neutropenic fever

absolute neutrophil count:

High risk:

血行動態不安定/severe GI symptoms/意識障害/カテーテル関連感染/低酸素血症/uncontrolled cancer/肝不全/腎不全

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

感染症科コンサルト

(腫瘍血液内科コンサルト)

(各種培養:適宜)

 尿

 痰

 便、C.difficile toxin assay、

 皮膚病変 aspiration / biopsy:HSV-PCR, VZV-PCR, histopathology

 CSF:cryptococcal Ag, HSV1/2-PCR, CMV-PCR, VZV-PCR, (HHV6: allogeneic hematopoietic cell transplant)

(beta-D-glucan)

(気管支鏡検査/BAL) 

 

治療

セフィピーム 2 gram IV 8時間毎(血培採取後速やかに開始、来院1時間以内)

±

バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎(severely ill、カテーテル関連感染、肺炎、皮膚・軟部組織感染、severe mucositis) 

 

抗真菌薬追加

persistent fever >4-7 days with ABXs, consider early administration if clinically unstable or clinically suspected of fungal infection 

 

no antifungal prophylaxis and no obvious site of infection (no pulmonary nodule)

ー> カスポファンギン  70mg IV on day 1, then 50mg IV 1日1回

or 

receiving antifungal prophylaxis or pulmonary nodule / nodular infilitate

ー> ボリコナゾール 6mg/kg IV 12時間毎 on day 1, then 4mg/kg IV 12時間毎 

or 

ー> リポソーマルアンフォテリシンB 5mg/kg IV 1日1回(副鼻腔炎を認める時) 

 

(カテーテル抜去: 血液培養より黄色ブドウ球菌、緑膿菌、fungi)

(G-CSF: 予防的投与を開始されていた場合は継続) 

 

輸液:     cc/hr 

電解質: 適宜補正 

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

Precaution neutropenic precaution

Disposition

腫瘍血液内科外来フォロー

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)