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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 28 急性腎障害

<現病歴>

排尿:

経口摂取低下(-/+)下痢(-/+)発熱(-/+)嘔吐(-/+)咽頭痛(-/+)外傷(-/+)immobilization(-/+)倦怠感(-/+)体重変化(-/+: )浮腫(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)排尿困難(-/+)

<既往歴>

高血圧 (-/+)  糖尿病 (-/+)  C型肝炎 (-/+)  B型肝炎(-/+)HIV(-/+)喘息(-/+)前立腺肥大(-/+)悪性疾患 (-/+) 

<薬剤>造影剤使用(-/+)抗生剤(-/+)NSAIDs(-/+)新たな薬剤(-/+)化学療法(-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

頸静脈   cm above sternal notch

口腔乾燥(-/+) 腋窩乾燥(-/+)

心音 雑音(-/+:  )friction rub(-/+) 呼吸音      腹部

神経

四肢 下肢浮腫(-/+) 関節腫脹・圧痛(-/+)

皮膚:皮疹(-/+:    )

<救外経過>

WBC   Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3  AG   BUN    Cre   Glu  Ca   TP   Alb    AST    ALT   ALP   T-bil   ETOH      (lactic acid)

尿一般沈渣:protein      blood        ketone      RBC     WBC      cast(-/+:     )

(妊娠反応)

(urine drug screen)

心電図

胸部x-ray 

 

<ASSESSMENT>

急性腎障害/acute on chronic kidney disease/newly diagnosed renal failure

Cre         from baseline Cre      in 

possible cause

volume status: hypovolemia / euvolemia / hypervolemia

UA: benign / nephrotic / nephritic / pyuria

clinical sign:volume overload/高K血症/アシドーシス/尿毒症 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

(腎臓内科コンサルト)

(心電図モニター :significant electrolyte abnormality)

strict In/Out

(体重測定毎日)

(腹部エコー:to rule out obstruction, evaluate morphology of kidney, duplex doppler US)

(救外尿検査に追加:Na, Cre, 浸透圧, (BUN):病歴・身体所見よりhypovolemiaが考えられる時)

(救外尿検査に追加:好酸球・尿培養:アレルギー症状、新たな薬剤投与、膿尿などを認める時)

(救外血液検査に追加 CPK, Phos, uric acid)

(ABG/VBG)

(腎炎を疑う時:ANA, RF, C3, C4, ANCA panel, anti-GBM Ab, cryoglobulin,

anti-streptolysin, HCV-Ab, HBs-Ag/Ab, HIV-Ab, RPR, (IgG4), 血清・尿蛋白電気泳動・免疫固定:適宜)

(血液培養2セット)

(HbA1c)

(lipid panel)

(血清浸透圧/calculated serum osmolality:drug abuseの可能性ある時)

(経胸壁心エコー)

(腎生検) 

 

治療

ACEI/ARB, NSAIDs 中止

腎毒性薬剤を避ける

volume status

(IV hydration:hypovolemia の時)

(furosemide 40mg iv x1 → 80mg iv x1:hypervolemia の時)

高カリウム血症

(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min:significant ECG changeを認める時)

(regular insulin 10U iv + Dextrose 25gram/50cc iv)

(sodium polystyrene sulfonate 15gram/60ml x1 - 2:イレウスのリスクある時は避ける)

(furosemide 20mg iv x1)

低カルシウム血症

(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min:麻痺、テタニー、意識障害、痙攣の時) 

高リン血症

(calcium gluconate 1000mg 経口1日3回(低Ca血症) あるいは sevelamer 800mg 経口1日3回 (高Ca血症)

代謝性アシドーシス

(bicarbonate 150mEq in 5% dextrose 1000ml continuous IV:pH<7.1でかつhypervolemiaでない時検討)

緊急血液透析:利尿剤でcontrolできないfluid overload, 薬剤でcontrolできない高K血症>6.5,  pH<7.1でfluid overloadの時, 尿毒症を認める時

 

輸液:     cc/hr

電解質: 毎日フォロー

栄養:    食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回

precaution 痙攣/転倒

Disposition

外来主治医フォロー

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)