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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート 29 severe anemia

<現病歴> 

労作時倦怠感・呼吸困難感(-/+:いつから   )黒色便(-/+)心窩部痛(-/+)易出血性(-/+)しびれ(-/+)歩行困難(-/+)recent sickness(-/+)下痢(-/+)黄疸(-/+)皮疹(-/+)関節痛(-/+)発熱(-/+)体重減少(-/+)寝汗(-/+)

<既往歴>

貧血 (-/+) 消化管出血 (-/+)   肝疾患 (-/+)   腎不全 (-/+)悪性疾患(-/+)アルコール依存(-/+)Crohn disease(-/+)胃切除歴(-/+)尿路結石(-/+)

以前の血算:                                   baseline Hb:

以前の貧血精査:

上部消化管内視鏡歴:

下部消化管内視鏡歴:

<薬剤> NSAIDs(-/+)化学療法(-/+)新たな薬剤(-/+)

<月経歴> 量   

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

食事:

<家族歴> 貧血     血液疾患 

<身体所見>

T             P             BP            RR          SpO2 

意識

眼瞼結膜:貧血様(-/+)   眼球結膜:黄疸(-/+)

心音       呼吸音      

腹部:心窩部痛(-/+)  肝腫大(-/+)  脾腫(-/+)

直腸診                      便潜血(-/+)

神経:sensation to soft touch            振動覚    位置覚    歩行

<救外経過>

WBC   Hb   Hct    MCV    PLT   INR   Na   K   Cl   HCO3   BUN    Cre    Glu  Ca  TP  Alb  AST   ALT   ALP   T-bil   type and screen

尿一般沈渣:

妊娠検査:

胸部x-ray 

 

<ASSESSMENT>

severe anemia/acute on chronic anemia

microcytic/normocytic/macrocytic 

WBC                PLT 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

(心電図モニター)

血算4時間後あるいは輸血後再検

救外血液検査に追加:reticulocyte count, ferritin, TIBC, iron, Vitamin B12, folate, TSH, LDH, haptoglobin, CRP

(check soluble tranferrin receptor: iron deficiency ↑  vs  anemia of chronic inflammation →)

(check methylmalonic acid/homocysteine:if  200<vit B12< 300 pg/ml  or  2<folate<4 ng/ml)

(血液スメア: sickle cell anemia, hereditary spherocytosis)

(cooms test, cold agglutinin titer, (Donath-Landsteiner Ab))

(腹部エコー:肝臓・脾臓評価)

(消化器内科コンサルト:消化管出血の可能性ある時)

(血液腫瘍内科コンサルト:common diseaseでない時)

(骨髄穿刺・生検: sideroblastic anemia, pure red cell aplasia, aplastic anemia)

(Hb electrophoresis: thalassemia)

治療

赤血球輸血 to keep Hb >7.0

pantoprazole 40mg iv 1日2回

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:  (絶食:消化管出血の可能性ある時)

予防

深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv 1日2回

Precaution 転倒

Disposition

血液腫瘍内科外来フォロー

急変時:  Full code 

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)