レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

外来サマリーを BY SYSTEM で書いてみたら

   年  月より当院フォローの  歳  性 

 

既往歴

心筋梗塞 20~年 DES留置  〇〇病院循環器科通院中

鬱血性心不全  EF40% 

慢性心房細動

COPD  在宅酸素療法2L/min  

鬱病 ◇◇クリニック通院中

2型糖尿病 199~年診断

高血圧

脂質異常症

慢性腰痛/脊柱管狭窄症 〇〇整形外科通院中 

 

手術歴 

大腿骨頸部骨折にて人工骨頭置換術 20~年~月

 

主要入院歴 

脳梗塞にて〇〇病院入院、tPA治療後、軽度の片麻痺残存しリハビリ病院に転院 20~年~月

HCAPにて△△病院に一般病棟に入院、抗生剤治療され退院  20~年~月

心筋梗塞にて〇〇病院入院、RCAにDES留置 20~年~月

心不全急性増悪にて〇〇病院ICUに入院、noninvasive ventilatorにて治療  20~年~月

 

内服薬

当院処方薬

・・・

他院処方薬

循環器科:アスピリン81mg1日1回、・・・

整形外科:オキシコドン5mg 6時間毎疼痛時、・・・

精神科:シタロプラム 20mg 1日1回、・・・

主要薬剤の変更

投与量変更

メトプロロール 25mg → 50mg:HR上昇にて( 年 月 日)

中止

リシノプリル:咳嗽にて( 年 月 日)

クロピドグレル:DES留置後1年間投与後、消化管出血も認めたため( 年 月 日)

スピロノラクトン:カリウム上昇にて( 年 月 日)

ワーファリン:INR不安定にて肺血栓塞栓症を再発したため( 年 月 日)

開始

ロサルタン 50mg 1日1回( 年 月 日)

アピキサバン 5mg 1日2回( 年 月 日)

 

薬剤 adherence:良・不良     介入:

薬管理:本人/   

 

アレルギー・副作用

ペニシリン:掻痒感 (セフトリアキソン・メロペネム投与にて症状認めず)

アトロバスタチン:筋痛, CPK上昇

NSAIDs:胃潰瘍 + 輸血

リシノプリル:咳嗽

スピロノラクトン:カリウム上昇

 

社会歴

介護保険    級(   年認定)

ケアマネージャー         TEL

訪問看護 なし/あり   週  回 看護内容:

訪問理学療法 なし/あり 週  回 療法内容:

デイケア利用 なし/あり 週  回 ケア内容:

HOME AID SERVICE  なし/あり  食事・洗濯・掃除・買い物

住居:一戸建て/アパートメント/elderly home/nursing home/    

  階に居住   階段あり  段  エレベーターあり・なし   階で就寝

エアコン なし/あり

経済状況

家族・親族 なし/あり:疎遠・密    在住地

Contact person:       関係    会う頻度  回/月  TEL

同居人:独居/      :一日で一人になる時間帯

<ADL>

歩行: 不可/可  自立・杖・歩行器

車椅子: 使用なし・あり

Bedridden

排泄:

食事摂取: 自立/半介助/全介助

調理:本人/         買い物:本人/

一日どこでどんな体位で何をして過ごしている事が多いか

Exercise capacity:  4METS 以上・以下

(climb up a flight of stairs, walk up hill, perform heavy work around house)

仕事

趣味

運動:種類      時間/回     回/週

タバコ -/+  1日  箱 ×    年   pack-year    年より禁煙

アルコール -/機会飲酒/    種類  1日量    回/週   

ドラッグ- -/+ 種類     投与経路      更生施設利用歴 

 

家族歴

心筋梗塞:父  歳

大腸癌:父   歳

乳癌:祖母    

糖尿病:父 

 

<BY SYSTEM>

神経

見当識  人・日・月・年・場所・大統領    (  年 月評価)

意思疎通 良・やや難・yes / no のみ・不可   (  年 月評価)

Cranial nerve (   年 月評価)

Extraocular movement    direct pupillary light reflex

Facial sensation    jaw opening     bite strength

Eyebrow raise     eyelid close   smile   frown    pucker 

Palate elevation   lateral head rotation  shoulder shrug  Tongue protrusion

Muscle strength (右/左 out of 5)

Shoulder abduction   / elbow flexion   / elbow extension   /   wrist extension   / wrist flexion   /

Hip flexion /    hip adduction   /   knee extension   /    knee flexion    /    foot dorsiflexion  /    foot plantar flexion  /

Sensation (to soft touch: 右/左) 

Shoulder (C4)  /  Lateral arm (C5)  /  thumb (C6)  /  middle finger (C7)  /  small finger (C8)  /  medial arm (T1)  /  nipple (T4)  /  umbilicus (T10)  /

Below inguinal ligament (L1)  /  middle thigh (L2)  /  lower thigh (L3)  /  medial foot (L4)  / dorsal foot (L5)  /  lateral foot (S1)  /

Gait

 

頭部CT -/+   年 月:         

頭部MRI -/+   年 月:         

頭部MRA -/+   年 月:         

頸部MRA -/+   年 月:        

頸動脈エコー -/+  年 月:        

 

<脳梗塞>

発症   年     塞栓 / アテローム性 / ラクナ /

後遺症:

抗凝固療法: -/+     1日 回  投与なしの理由:

抗血小板剤: -/+      1日 回   投与なしの理由:

(クロピドグレル75mg 1日1回 or アスピリン25mg+ジピリダモール200mg 1日2回 or アスピリン 81-325mg1日1回,

予防効果: clopidogrel ≒ ASA+dipyridamol > ASA,  薬価: ASA+dipyridamol > clopidogrel > ASA)

Baseline 血圧      /     mmHg     Target 血圧 140/90 or 130/ (recent lucunar stroke)

降圧剤    mg 1日 回 +

(ACEI / ARB (第一選択) ± long-acting dihydropyridine CCB or diuretic (AHA/ASA recommends adding diuretic to ACEI/ARB))

スタチン:                 mg 1日1回           Target LDL: なし

(high intensity statin Tx: atorvastatin 40-80mg1日1回, rosuvastatin 20-40mg 1日1回  or  low-moderate intensity statin Tx if not tolerate high intensity Tx)

 

<てんかん>

Primary / Secondary:

発作歴                                         Seizure free interval

脳波 (  年 月)

治療歴:  

治療薬:                   (  年 月から)       

Adherence 良 / 不良       血中濃度    (  月 日)

Side effect:    

phenytoin (dizziness, D), carbamazepien (aplastic anemia, leukopenia, D), valproic acid (elevated NH3, hepatotoxicity, D), ethosuximide (bone marrow supression, D), gabapentin (GI, D), lamotrigine (headache, tremor), leviteracitam (GI, D), oxcarbazepine (hypoNa, D), topiramate (mood problem, kidney stone), zonisamide (kidney stone)     

(*) D: drowsiness

Driving restriction +/-             職業:

葉酸 0.8mg 1日1回 (4mg/日 if on valproate / carbamazepine) for childbaering age

神経内科医

 

<Parkinson disease>

発症   年       診断    年 月

Brain MRI (  年 月)    起因薬剤の有無確認

治療歴:

治療薬:    (  年 月から)     side effect:

Speech: 良 / やや難 / 難 / 不可,   嚥下: 良 / やや難 / 難 / 不可 

震戦: なし / 軽 / 重, bradykinesia: なし / 軽 / 重,  rigidity: なし / 軽 / 重 

歩行: 良 / やや難 / 難 / 不可, 着替え: 良 / やや難 / 難 / 不可,   転倒:なし / 時々 / 頻繁

Non-motor Sx: 認知機能低下-/+, psychosis -/+, mood disorder-/+

Autonomic dysfunction: 起立性低血圧-/+,  便秘-/+,  排尿障害-/+

神経内科医

 

<認知症>

Mini-mental state exam      /30 点 (  年 月) cut-off <24, advanced (<17)    severe (<10)

Evaluation for reversible / treatable cause:

VitB12, ESR, TSH, RPR, Head CT/MRI, eval for ETOH abuse, screen for depression

For selected patient:

ANA, ANCA, CSF(TB, cryptococcus, cytology, ・・), HIV, paraneoplastic Ab, heavy metal screen, ・・・

診断:

治療薬:     (  年 月から)  side effect

Decision making capacity 評価:       (  年 月)

介入:  独居, 代理人なし, 調理, 運転, 金銭管理, 徘徊・Lost

 

<片頭痛>    

発作   回/月   disability: 軽 / 中 / 重     

Neurological symptoms: -/+:

頭部CT/MRI -/+:

急性期治療薬(通常):                    効果:

Life-style modification: 睡眠 / regular meal / 誘因除去

予防薬:                (  月 日から)

Indication: >4回/月, 12h以上持続, 急性期治療失敗・禁忌・副作用, menstrual migraine, 他

(metoprolol, amitriptyline (for insomnia,depression), valproate (for seizure), topiramate (for obesity))

 

循環器

心雑音(-/+:    at             )   Chronic leg edema (-/+) 

Baseline BP               Baseline HR             Baseline rhythm SR/Afib/pacer

心電図 (  年 月)  rhythm   HR    axis    PR    QRS   QTc    ST-T

心エコー (  年 月) LVEF   diastolic Fx    valve     Pulmonary artery systolic pressure    RV Fx 

ペースメーカー  -/+:  年 月設置 種類:      理由:      

ICD -/+:   年 月設置 Primary prevention/Secondary prevention

Cardiac stress test:  年 月 種類:         結果            

Coronary angiography:   年 月 結果               

Coronary intervention:CABG (   年 月)  DES (   年 月)   BMS (   年 月)

心臓弁置換術: -/+    年 月   弁の種類:       

Ankle-brachial index (  年 月):          (0.9-1.3: normal, 0.4-0.9: a/w claudication, <0.4: multilevel diesese)

Cardiovascular Risk: (Framingham 10 year risk)          % (  年 月)

腹部US (  年 月) (Screening for AAA, x 1回  喫煙歴のある 65 - 75 歳男性)

 

<高血圧>

Baseline BP                Target BP            (manual測定)

Target BP

<125-130/90> SPRINT study に類似するpopulation

(DM/stroke/symptomatic HFの既往のない50歳以上のnursing homeに入所してない人で以下のうち1つ以上のriskがある場合: 75歳以上 / CAD / PAD / ABI<0.9 / CA calcification / LVH / GFR 20-59 / 10y CV risk > 15%)

<130/80> proteinuric CKD/糖尿病

<140/90> 脳梗塞/Others

<150/  > 80歳以上 if 140/ not achievable

(Diastolic blood pressure no less than 65mmHg or at least 60mmHg for elderly patient -> increase CV risk)

治療薬:        ( 年 月 日から)     ( 年 月 日から)     ( 年 月 日から) 

単剤治療 (Target BPより20/10mmHg以内):

ACEI/ARB (若年) or long-acting dihydropyridine CCB (高齢) or thiazide (骨粗鬆症あり, 痛風 / 低Naなし)

(中等量でTarget BP達成できない時は最大量に増やさず、他の薬剤に変更)

2剤治療 (Target BPより20/10mmHg以上):

ACEI/ARB + long-acting dihydropyridine CCB

(Target BP達成できない時は他剤適宜追加)

二次性高血圧スクリーニング

Indication: 30歳以下, 治療抵抗性, 示唆する所見, 突然の血圧上昇,・・・

評価 (適宜): adherence, 家庭血圧, 測定技術, 食事, 起因薬剤, polysomnography, duplex doppler US, plasma renin activity / plasma renin concentration, dexamethasone suppression test, 24h urine fractionated CA/metanephrine

 

<心不全>

HFrEF

LVEF      % ( 年 月) diastolic Fx        RV function

基礎心疾患:

NYHA:      (I: no limit, II: climb more than 1 flight of stairs, not jog, III: climb only 1 flight, IV:Sx at rest)

急性増悪による入院  回/年

現在の体重       kg (  年 月 日)       目標体重        kg     Baseline proBNP

治療

Life-style modification: 塩分制限2-3g/day, 水分制限1.5-2L/day(低Naの時), 体重測定毎日, adherence

利尿剤:               mg 1日   回

furosemide 20-40mg (max single dose: 160-200 (max 600mg/day)), torsemide 5-10mg (max single dose: 100mg (max 200mg/day)), bumetanide 0.5-1.0mg (max single dose 5mg (max 10mg/day))

BB:                    mg 1日   回

carvedilol 3.125mg1日2回 titrate to 25mg1日2回, metoprolol 12.5mg/day titrate to 200mg/day

ACEI/ARB:           mg 1日   回

lisinopril 5mg/day, titrate to 20mg/day, valsartan 20mg 1日2回 titrate to 160mg1日2回

Mineralcorticoid receptor antagonist:              mg 1日   回

EF<30%+NYHAII or EF<35% +NYHAIII/IV -> spironolactone 12.5 - 25mg/day, titrate to 50mg/day

Hydralazine + Nitrate:           mg 1日   回 +            mg 1日   回

African-american (or any ethnicity) with EF<40% and persistent NYHAIII/IV with meds above

Hydralazine 25mg1日3回 + isosorbide dinitrate 20mg1日3回 titrate to hydralazine 75mg x 3 + isosorbide dinitrate 40mg x 3 (or isosorbide mononitrate 40mg->100mg/day)

ジゴキシン:                    mg 1日1回 

NYHAII-IV despite appropriate Tx,  digoxin 0.125mg/day, target 血中濃度 0.5-0.8ng/ml

ICD

Secondary prevention  or

EF<35% and NYHAII-III, ischemic cardiomyopathy with EF<30% and NYHAI

(Biventricular pacing with ICD: EF<35% and NYHAIII-IV and QRS>120)

Cardiac resynchronization Tx:

SR and EF<35% and QRS>150 and non-LBBB or LBBB and NYHAIII/IV despite optimal Tx

HFprEF

Diastolic dysfunction:  mild/moderate/severe

Tx: control HTN, volume control, maintenance of sinus rhythm, coronary revascularization as needed

 

<心房細動>

Chronic / Paroxysmal

症状: なし / 軽度 / 中等~重度

Baseline HR            Target HR  80 (symptomatic) / 110 (asymptomatic)             

Rate control 薬:     

Algorithm: BB or CCB or digoxin (for HFrEF)ー>BB or/+ CCB + digoxin ー>ablation or amiodarone

(BB: atenolol 25-100mg/day, metoprolol 50-200mg/day, CCB: verapamil 120-360mg/day, diltiazem 120-360mg/day, digoxin 0.125-0.25mg/day)

CHA2DS2-VASc       点   

抗凝固療法薬:                / 投与していな理由:                       

Cardioversion歴       

アブレーション治療歴

 

<虚血性心疾患>

Dx:            年 月

Stress test:  年 月

CAG / intervention:   年 月

労作時 胸痛 / 呼吸困難感 -/+    安定/悪化

治療薬:

Antiplatelet Tx: Aspirin: 81 - 325mg/day or clopidogrel 75mg (allegic to ASA)

Anti-anginal Tx: BB (or/+ CCB) ± long-acting nitrate -> revascularization

(BB: atenolol, metoprolol, CCB: amlodipine, felodipine, Nitrate: isosorbide dinitrate / mononitrate, transderm NTG)

ACEI/ARB: (HTN / DM / CKD / EF<40%)

Statin:

At least moderate intensity Tx: lovastatin / pravastatin / simvastatin 40mg, atorvastatin 10-20mg,  rosuvastatin 5-10mg

High risk: high-intensity Tx: atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg

Management: 減量, 禁煙, DM, HTN, HL, anemia, hypoxia, hyperthyroidism, stress

 

<Peripheral artery disease>

症状: なし / 間欠的跛行 / 安静時痛 / non-healing ulcer / gangrene

身体所見: color / pulse / ulcer / sensation / motor

Wave doppler: femoral  /  popliteal  /  anterior tibial  /  posterior tibial  /

ABI:       (  年 月)

CTA / angiography (  年 月):

Risk management:  aspirin 81mg or clopidogrel 75mg, 禁煙, DM, HTN, HL

Revascularization:

血管外科医

 

呼吸器

Chronically wheezing (-/+) Chronically distant lung sound (-/+)

胸部X-ray (  年 月)

呼吸機能検査(  年 月)

胸部CT(  年 月)

ABG on RA/   L  

喫煙       pack-year  年から禁煙/喫煙中    禁煙に興味なし/あり Attempt with / without meds:

 

<COPD>

%Predicted FEV1                    FEV1     L

GOLD stage           (1: %PreFEV1>80,  2: 50-80,  3: 30-50,  4: <30)

Baseline CO2

喫煙歴

急性増悪   回/年    入院  回/年

治療薬:     (  年 月から)     (  年 月から)     (  年 月から)

Short-acting bronchodilator (all patient)

Albuterol 90mcg 2 puff 4-6時間毎必要時  or  Ipratropium 2 puff 4時間毎必要時

Long-acting bronchodilator (どちらかから開始ー>両方)

LA anticholinergic: tiotropium 18mcg inhale 1日1回

LABA: salmeterol 1 inhale 1日2回, formoterol 12mcg 1日2回

Inhaled glucocorticoid (LA bronchodilatorに追加, stage 3/4)

Fluticasone 100/250/500mcg1日2回   Budesonide 100/200/400mcg1日2回

治療抵抗性の時追加

Theophylline 300-600mg/day

PDE4 inhibitor: roflumilast 500mcg 1日1回 (decrease inflammation -> potentially reduce exacerbation)

Management: 酸素投与, 禁煙, ワクチン, リハビリテーション, 手術, terminal care

在宅酸素 (  年から)    安静時   L/min  労作時   L/min

(Lung volume reduction surgery: benefit for upper lobe emphysema and low exercise capacity)

 

<気管支喘息>

症状: intermittent (<2/週) / mild persistent (>2/週) /moderate persistent (毎日) / severe persistent (1日中)

急性増悪  回/年       入院・挿管歴 

PFT (  年 月)

Peak flow (personal best)   

治療薬:       (  年 月から)     (  年 月から)     (  年 月から)

Short-acting bronchodilator (all patient)

Albuterol 90mcg 2 puff 4-6時間毎必要時 

Inhaled glucocorticoid

Fluticasone 100/250/500mcg1日2回, budesonide 100/200/400mcg1日2回

Long-acting bronchodilator

LABA: salmeterol 1 inhale 1日2回, formoterol 12mcg 1日2回

Adjusting controller Tx (LABA + high dose IGでcontrol不良の時)

Leukotriene receptor antagonist: montelukast 10mg1日1回

Theophylline 300-600mg/day

Anticholinergic bronchodilator: tiotropium 18mcg inhale 1日1回

Anti-IgE Tx (IgE 30-700IU/ml, positive allergen test)

Systemic steroid: (uncontrolled despite other meds -> lowest dose and shortest course as possible)

Control trigger: allergen (ペット, dust, 花粉, ・・), 煙草, 鼻炎, GERD, 薬

 

<静脈血栓塞栓症>

PE / DVT  x    回 (  年,       年,       ) 

誘因 +/-  

抗凝固療法 -/+:          投与期間

Pulmonary HTN -/+

Hypercoagulable state 評価適応 なし/あり:  未/済  結果:  

IVC Filter:        (  年 月留置)     (  年 月除去・未)

抗凝固療法継続の再評価: 転倒リスク, 出血リスク, 悪性疾患, QOL, 患者の希望

 

<閉塞性睡眠時無呼吸>

Polysomnography (  年 月) 

Baseline SpO2    minimum SpO2   Total AHI     (obstructive AHI    central AHI    )

Apnea Hypopnea Index: mild (5-15)   moderate (15-30)   severe (>30)

Modification: 減量,  アルコール・sedative med避ける, non-spine position

CPAP/BPAP設定                          adherence: 良・不良:  介入      

症状control: 眠気+/-, 集中力低下+/-, 倦怠感+/-, 頭痛+/-

呼吸器内科

 

消化器

上部消化管内視鏡 (  年 月)

下部消化管内視鏡 (  年 月)

腹部エコー (  年 月)

腹部CT (  年 月)

上部消化管出血 (  月 日) 原因

下部消化管出血 (  月 日) 原因

 

<逆流性食道炎>

症状: 頻度: <2回/週 / >2回/週,   強さ: mild / severe 

治療     mg 1日 回      年 月 日から

症状軽度・低頻度: famotidine 10mg1日2回ー>20mg1日2回 (at least 2weeks)ー>pantoprazole 20mg/dayー>pantoprazole 40mg/day (step up Tx if not control)

症状重度・高頻度: pantoprazole 40mg/day

症状コントロールできれば薬剤中止 (Tx continued for 8 weeks)

Indication for maintenance PPI Tx: Barret 食道 / severe erosive esophagitis (standard dose or higher), recurrent GERD after discontinuation of Tx (lowest effective dose)

上部消化管内視鏡 (  年 月 日):

Indication: PPI standard dose x 4-8 weeks に反応しない, alarm feature (嚥下障害, 嚥下痛, 吐血, 貧血, 体重減少, 繰り返す嘔吐), screen for Barrett食道 (chronic GERD, hiatal hernia, 50歳以上, 男性, 肥満)

 

<胃・十二指腸潰瘍>

H.pylori-positive ulcer / NSAIDs-induced ulcer / Non-H.pylori-Non-NSAIDs ulcer

上部消化管内視鏡

診断 (  月 日):

フォローアップ内視鏡  -/+ (  月 日):

治療歴:

PPI 投与期間: (pantoprazole 20-40mg/day)

H.pylori positive ulcer:

Uncomplicated duodenal ulcer: 2 weeks, complicated duodenal ulcer: 4-8 weeks, gastric ulcer: 8-12 weeks

NSAIDs-induced ulcer: at least 8 weeks

Non-H.pylori/Non-NSAIDs ulcer: long-term

Maintenance PPI Tx: pantoprazole 20-40mg/day

(Maintenance Tx for high risk group: ulcer >2cm + 50歳以上, non-H.pylori/non-NSAIDs ulcer, refractory / frequent ulcer, failure to Tx of H.pylori, continued NSAIDs)

H.pylori 治療: 未/済

H.pylori 根治確認:       年  月 

 

<肝硬変>

原因: 

Child-Pugh                MELD score         (    月 日)

Management: ワクチン (HAV/HBV), 薬剤投与量調整, アルコール中止, 合併症フォロー

静脈瘤 -/+

上部消化管内視鏡   年 月:

治療歴:

Endoscopic screening: 静脈瘤なし:2-3年毎, Small varices:1-2年毎, Decompensated cirrhosis:毎年

Beta blocker: nadolol 40mg, titrate to achieve resting HR of 55-60/min

(BBはprimaryとsecondary preventionの両方で代償性・非代償性肝硬変の両方に投与するが、非代償性肝硬変では特に副作用が出た場合は速やかに中止する)

腹水 -/+

2 gram減塩食, 水分制限(Na<125の時)

利尿剤: spironolactone 100-400mg + furosemide 40-160mg/day

腹水穿刺 ± Albumin 投与 6-8 gram/L of fluid removal (5L 以上穿刺する時に投与)

Monitor: 腎機能, 意識レベル

Recurrent hepatic encephalopathy -/+

Lactulose 30ml 3-4回/日 ー>軟便2-3回/日に調整

Rifaximin 550mg1日2回 (必要時 lactuloseに追加)

経口分岐鎖アミノ酸製剤 (lactulose / rifaximin抵抗性, protein-intolerant)

Hepatocellular carcinoma -/+

Screening (原因によらずすべての肝硬変患者): 腹部US  6か月毎     年 月

診断:    年 月

治療歴

 

腎・泌尿器

Baseline Cre    (  年 月)

尿一般沈渣 (  年 月) 蛋白-/  + 潜血-/  +   RBC     Cast

Urine protein (albumin) (mg/dl) - Urine creatinine (mg/dl) ratio (≒ g/day) (   年 月)

(Proteinuria:150mg/day以上, moderately increased albuminuria: 30-300mg/day, severely increased albuminuria: >300mg/day)

腎エコー (   年 月)

尿路カテーテル(-/+:種類          原因        最終交換日       )

 

<Chronic Kidney Disease>

Stage    (GFR: 1:>90,  2: 60-89,  3: 30-59,  4: 15-29,  5: <15)

原因          タンパク尿-/+  糖尿病-/+

血圧コントロール

Baseline 血圧     治療薬:

糖尿病性腎症 or proteinuric CKD: 目標血圧 130/80 

-> ①ACEI or ARB ± ②ループ利尿剤 ± ③nondihydropyridine CCB or dihydropyridine CCB(if already on BB)

Nondiabetic and nonproteinuric CKD: 目標血圧 140/90 or 125-130/90 (50歳以上+high CVD risk)

-> ループ利尿剤(if edema) ± ACEI or ARB ± CCB

血糖値コントロール

HbA1c        (  月 日)      Target HbA1c 7 or 8 (elederly)

代謝性アシドーシス

HCO3          (  月 日)

Goal: HCO3>23,  重炭酸ナトリウム 0.5-1.0mEq/kg/day 分3

Fluid volume

浮腫 +/-    refractory HTN +/-

Clinical volume overload or subclinical overload (refractory HTN) ー>ループ利尿剤

高カリウム血症

K     ( 年 月)

食事制限, 原因薬剤中止, 利尿剤ー>ACEI/ARB減量ー>中止 (if K>5.5)

貧血

Hb      (  月 日)        

Target Hb 10.0 - 11.5 (For predialysis patient)

他の原因精査:未/済,   transferin saturation     %   ferritin         年 月

鉄剤治療: ferrous sulfate 325mg1日3回 or IV  (transferin saturation<30(20)%, ferritin<500(100)の時開始)

エリスロポエチン治療:initial 10000u SC weekly (Indication: Hb<10, iron deficiency corrected, no h/o stroke or active malignancy)    

骨代謝異常

Intact PTH:     corrected Ca:      phos:       25(OH) D       (  年 月 日) 

Target: intact PTH / Ca / phos in normal range

①リン摂取制限<900mg/day ->

② phosphate binder:calcium gluconate 1000mg/日(低Caの時) or sevelamer 800mg 1日3回(高Caの時) + ergocalciferol 50000u weekly if 25(OH)D < 30 ->

③ active oral vitD derivative (calcitriol, alfacalcidol, doxercalciferol, paricalcitol) (only if corrected Ca<9.5 and phos not elevated, then discontinue ergocalciferol) ->

(④ cinacalcet 30mg/day)

脂質異常症 スタチン+/-

,

<ESRD>

透析準備

腎臓内科受診 (when GFR<30), Discussion, AV fistula作成 / AV graft作成 / tunneled catheter 留置 / 腹膜透析catheter 留置, 腎移植準備, vaccine (HBV, 肺炎球菌)

AV fistula (  年 月作成)    AV graft (  年 月設置) 静脈留置カテーテル (  年 月留置)   腹膜透析catheter (  年 月留置)

人工透析・腹膜透析     年 月から    施行日  曜/  曜/  曜/  /

透析施行施設       TEL            腎臓内科医         

Dry weight       

 

感染症

過去培養結果: MRSA-/+:      緑膿菌-/+:  ESBL-/+:     他:

Healthcare-associated:HD中、IV chemotherapy中、nursing home/long-term care facility在住

<HIV>

Screening for all patients 13-75歳,  未/済 (  年 月)

診断    年 月                感染経路:     

HIV-RNA / viral load          ( 年 月)  CD4      ( 年 月) 

ART治療歴:なし/あり:                    年 月~     adherence 良 / 不良    side effect     

日和見感染予防薬:TMP-SMX / azithromycin /   

Monitoring

ROS / Physical Exam (感染,皮膚,眼,口,神経/認知,消化器,循環器,呼吸器,腎/泌尿, 悪性疾患,代謝, ・・)

Cancer: anal pap smear (毎年)  (with age-appropriate other cancer screening)  年 月

Infection

Syphilis serology, chlamydia/gonorrhea PCR, trichomonas:  毎年 (sexually activeの時)  年 月

TB, HAV, HBV: at baseline               年 月

HCV: at baseline + 毎年 (IV drug abuse, MSMの時)    年 月

Ophthalmology evaluation: CD4 < 50の時, 6-12か月毎   年 月

Medication toxicity

CBC, BUN, Cre, AST, ALT, T-bil, UA: 6か月毎     年 月

Vaccine: generally the same recommendation with immunocompetent except for when CD4 < 200, live vaccine is not recommneded at that time

感染症内科医:

 

<B型肝炎>

HBs-Ag -/+  HBs-Ab -/+         年 月

Screening: 全てのアジア人(+ 他), sexual contact to HBsAg陽性患者, IV drug abuse, MSM, chronically elevated AST/ALT, HCV/HIV感染者, 透析患者, 妊婦, 免疫抑制剤投与時

Work-up: CBC, INR, LFT, HBsAg/Ab, HBeAg/Ab, HBV-DNA, HIV, HCV, HAV-IgG   年 月

HBeAg+/-  HBV-DNA      int unit/ml    ALT        肝生検 no / mild / moderate / advanced fibrosis      

治療歴:

(治療: typically indicated for evidence of fibrosis (even decompensated cirrhosis) ± high HBV-DNA>2000 / ALT>2xULN)

治療薬剤:              年 月から

治療期間: 通常4-5年以上 (seroconversionしてから少なくとも1年以上継続, life-long Tx for cirrhosis)

Hepatocellular carcinoma screening: 腹部US 6か月毎    年 月

(cirrhosis/cirrhotic hepatitis/HB carrier with risk (asian male>40歳, asian female>50歳, HCC家族歴, African-american))

感染症内科 or 消化器内科

 

<C型肝炎>

HCV-Ab -/+    月 日

Screening: sexual contact to HCV陽性患者, IV drug abuse, child born to HCV mother, chronically elevated ALT, HBV/HIV感染者, 透析患者, 血液製剤輸血歴(clotting factor befoer 1987, blood before 1992)

Work-up: CBC, INR, LFT, HBsAg/Ab, HIV, HAV-IgG, HCV-RNA           年 月 

Risk management: アルコール, 喫煙, 肥満, マリファナ (all promote fibrosis)

(Coffee > 2cups/day reduced risk of hospitalization and mortality)

倦怠感: ondansetron 4mg 1日2回 (long-term use -> risk for constipation, arrhythmia)

治療歴

治療: (decompensated cirrhosis も含め全ての患者で検討)

治療前評価: HCV genotype, Fibrosis stage (AST to Platelet ratio / direct marker of fibrosis / 腹部US), 治療歴

治療期間: 通常12-24週間

Hepatocellular carcinoma screening: 腹部US 6か月毎  (for cirrhosis)

感染症内科 or 消化器内科

 

<ワクチン>

Tetanus / diphtheria (every 10 years)  最終   年       次回    年

肺炎球菌 (65歳以上, 19-64歳 with risk factor: chronic heart/lung/liver/kidney disease, smoking, alcoholism, DM, immunocompromised,・・)     年 (Booster x1 required for people who received before 65歳(5年あけて))

HPV ( x 1回: 9-26歳女性, 9-21歳男性 (up to 26歳 MSM))  +/-

Influenza (毎年) 済(  年 月)/未

HBV (on HD, IV drug user, healthcare worker, chronic liver disease, DM < 60歳, ・・)  +/-

Zoster ( x 1回:  60歳以上)  +/-

 

内分泌・代謝

<糖尿病>

1型/2型    年診断

HbA1c     年 月  (3-6か月毎)   Target HbA1c  

Target HbA1c 7 (most patient),  8 (高齢者),  6 (T1DM, 妊婦)

Urinary Albumin-to-Creatinine ratio (mg/dl/g/dl) (≒mg/day)      年 月 (毎年)

(Moderately increased albuminuria: 30-300mg/day, Severely increased albuminuria: >300mg/day)

ACEI開始 (albminuria > 30mg/day × 2回以上認めた時, 血圧にかかわらず(血圧正常患者でのデータは限られているが))

血圧

Baseline 血圧:          Target 血圧 130/80

(①ACEI/ARB ± ②long-acting dihydropyridine CCB ± ループ利尿剤 (for 腎不全) ± carvedilol (if BB given))

スタチン

LDL       月 日  Target LDL なし (100以下(no overt CVD) / 70以下(overt CVD))

Indication: 40歳以上の全てのDM患者 (LDL, risk factorにかかわらず) -> moderate or high intensity statin Tx

あるいは40歳以下でCVD既往、あるいはCVD riskのDM患者(LDL>100, HTN, obesity)

アスピリン: ASA 81mg/day

Indication: Secondary prevention/Primary prevention: cardiovascular risk 10 year risk > 10% (男性あるいは50歳以上の女性で次の riskが一つ以上ある時: 喫煙, HTN, 肥満, アルブミン尿, HL, CHD家族歴)

Foot examination / neuropathy       年 月 (毎年)

眼科受診:   年 月 (毎年) 

心電図 (at basline, 50歳以上) 

ワクチン: HBV(済/未), 肺炎球菌 (未/済 歳時, 65歳以降に1回追加(5年あけて)), インフルエンザ

Management: 禁煙, 運動, 減量, 栄養指導

Childbearing female: check hCG if miss MP-> discontinue statin/ACEI/ARB if positive

治療薬: insulin                             経口薬           

Adherence 良・不良       低血糖

薬剤治療 (T2DM)

診断時に開始 (with lifestyle intervention)

metformin 500mg 1日2回で開始 (第一選択薬) (1 - 2ヵ月で2000-2500mg/dayにtitrate)

(glucose > 300-350, HbA1c>10の時は insulin治療 (with /without additional Tx) 早期導入を検討)

ー>3か月でTarget HbA1cを達成できない時

2剤治療

metformin + SU  or  TZD  or  DPP4  or  GLP1RA  or  SGLT2I  or  Basal insulin

ー>3か月でTarget HbA1cを達成できない時

3剤治療 or insulin 治療

metformin + 2剤 (SUとinsulin, GLP1RAとDDP4, GLP1RAとSGLT2は通常併用せず、それ以外の組み合わせ可)

ー>Target HbA1cを達成できない時

Insulin治療に変更 (SU, DPP4, GLP1RAは通常中止, それ以外の経口剤は継続)

 

SU: glipizide 5mg 1日1回 (効果:高, 低血糖リスク:中, 薬価:低, 副作用:低血糖)

TZD: pioglitazone 15mg 1日1回 (効果:高, 低血糖リスク:低, 薬価:低, 副作用:心不全)

DDP4: sitagliptin 100mg 1日1回 (効果:中, 低血糖リスク:低, 薬価:高, 副作用:稀)

SGLT2I: canagliflozin 100mg 1日1回 (効果:中, 低血糖リスク:低, 薬価:高, 副作用:GU)

GLP1RA: exenatide 5mcg 1日2回 (効果:高, 低血糖リスク:低, 薬価:高, 副作用:GI)

(Meglitinide (repaglinide): may be used instead of SU in patient with irregular meal or late postprandial hypoglycemia)

(alfa-glucosidase I, pramlintide, bromocriptine: may be tried in specific situations, but generally not favored due to modest efficacy, frequency of administration, or side effect)

T1DM: 糖尿病内科医フォロー

 

<脂質異常症>

TG   T-chol  LDL    HDL  (         月    日)

治療薬        (primary / secondary prevention)

Secondary prevention (known conorany heart disease or other cardiovascular disease)

急性冠症候群: -> atorvastatin 80mg1日1回

High risk group: (CHD or equivalent: MI, angina, stroke, TIA, PAD, 10y CVD risk>20%, GFR<45)

-> high-intensity Tx:  (atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg)

Very high risk group (CHD + multiple risk factor (especially DM) or severe and poor controlled risk factor (especially current smoker) or (TG>200 + LDL>130 + HDL<40) or ACS

-> maximize statin ± second LDL-lowering agent

(second LDL-lowering agent: niacin or ezetimibe)

Primary prevention (without cardiovascular disease)

Framingham 10 year risk of cardiovascular disease      %

(statin reduce relative risk by 20-30%-> absolute risk reduction    %)

Absolute risk reductionに基づいて予防投与を決定した場合 ->  Moderate intensity Tx:

(lovastatin / pravastatin / simvastatin 40mg, atorvastatin 10-20mg,  rosuvastatin 5-10mg)

(ACC/AHA 2013 guideline redommends statin Tx as primary prevention for those: LDL > 190 or diabetic Pt > 40 yo or 10 years risk > 7.5%)

(primary preventionにおいてスタチンを投与できない時は他の薬剤を投与しない-> life modification ± ASA)(TG>500の時は膵炎予防のためfibrate投与可)

 

<甲状腺機能低下症>

Screening: 示唆する症状・所見, 検査値異常(貧血,低Na,CPK,脂質異常,・・), thyroid injury, autoimmune thyroiditis, central hypothyroidismの可能性ある時

原因:

TSH       FT4      T3     (  年 月)  Target TSH: normal range (lower half of normal range if still symptomatic)

TSH 1年に1回確認 (投与量変更時は6週間後)

治療薬:                 年 月 日から    

Levothyroxin 開始量 50mcg / 25mcg (高齢者)

(Subclinical hypothyroidism治療開始基準: TSH>10, TSH 4.5-10かつsymptomatic or positive TPO-Ab, 妊婦)

症状コントロール: 倦怠感+/-, 便秘+/-, cold intolerance+/-, 皮膚乾燥+/-, 浮腫+/-, 抑うつ+/-

 

<骨粗鬆症>   

Risk: 骨折歴, ステロイド使用, 低体重, 喫煙中, アルコール多飲, 関節リウマチ

Screening: 65歳以上の全女性, riskのある65歳以下の閉経後女性, riskのある男性 (low bone mass, h/o fracture, 副甲状腺機能亢進症, androgen deprivation Tx, ・・)

DXA: hip/(spine) 

T: -2 to -2.5 or ongoing risk:2年毎

T: -1.5 to -2 without risk:5年毎

T: -1 to -1.5 without risk: 10-15年毎

治療開始2年後

DXA: (  年 月)  T score:  hip          spine         次回予定   年

治療:             (   年 月より)    

Bisphosphonate治療適応: 閉経後女性あるいは50歳以上の男性で大腿骨頸部骨折あるいは脊椎圧迫骨折の既往があるかT scoreが -2.5以下の時、T score -1.0から -2.5のの間で骨粗鬆症による骨折リスクが20%以上の時

顎骨壊死risk factor: IV bisphosphonate, 悪性疾患, 抗悪性疾患治療, 免疫力低下, DM, smoking, 糖質コルチコイド治療, 抜歯, 歯科インプラント, 合わない義歯, 歯科疾患の既往

 

<Vitamin D deficiency>

Risk: inadequate sun exposure, 胃切除, 膵不全, 肝硬変, 抗てんかん薬内服中, ネフローゼ症候群, 腎不全, 副甲状腺機能低下症

Risk: high /  low,    serum 25(OH) D:     (  月 日)

治療:

 

<痛風> 

発作  回/年 severity:  severe / mild  痛風結節 +/-

Life modification: 減量, vitamin C, アルコール節制, 降圧薬 (可能ならサイアザイドからロサルタンに変更), アスピリン (ー>low-dose if possible)

尿酸低下剤適応:  年2回以上 or 強い発作, 痛風結節, 繰り返す尿酸腎結石

治療薬    (  年 月から)  併用予防薬   

尿酸値   (  年 月)  Target 尿酸値: 6以下 or 5以下 (痛風結節ある時)

尿酸排泄量        mg/day (  年 月)    (発作を認める25歳以下の男性, 閉経前の女性などでcheck)

 

<副腎偶発腫瘤> (>1cm)

Functioning test:

Dexamethasone suppression:未/済:結果

24h urinary fractionated metanephrine/catecholamine:未/済:結果

Malignancyの評価

腹部CT (  年 月)

Size:    unilateral/bilateral      attenuation high/low    primary malignancy elsewhere +/-

Sampling / CT follow up   次回予定  年 月

 

血液

WBC    Hb      Hct      MCV     PLT         (  年 月)

Baseline Hb       Baseline PLT

輸血歴    年 理由:

骨髄穿刺・生検 -/+         年 月: 理由     結果

Reticulocyte production index      iron     ferritin    TIBC    transferrin saturation     VitB12    folate     TSH   (  年 月 日)

 

<鉄欠乏性貧血>

診断  年 月 日  診断時 Hb                Latest Hb         年 月 日

推定原因:                     

(原因: 月経, 胃切除, 炎症性腸疾患, 悪性疾患, 消化管出血, 造血器疾患, ・・)

原因精査歴:

治療薬:     1日 回     年 月 日から

治療適応: 鉄剤投与禁忌でない全ての患者 (症状の有無, 貧血の有無にかかわらず)

Ferrous sulfate 325mg (iron:65mg/Tab)  (推奨投与量: iron 150-200mg/day)

Intoleranceの時, 投与量減量, 液体薬に変更, 静注に変更

開始2週間後にHb/reticulocyte検査 (通常投与開始3週間でHb 2g/dl上昇)

反応不良の時, adherence 確認, 出血除外 -> H.pylori / Celiac disease screening 検討

投与期間 transferrin saturation が正常化するまで (貧血改善 6-8週, replete iron store: 6ヵ月)

 

<血小板減少> 

Baseline PLT         

安定/悪化

精査歴: (原因薬剤確認, 血液スメア, LFT, HIV-Ab, HBsAg/Ab, HCV-Ab, VitB12, folate, 腹部US, ANA, LDH,・・)                

血液内科紹介:         骨髄穿刺 / 生検

原因: 不明/           

(原因: ITP, 肝疾患, Myelodysplastic syndrome, HIV, 薬剤性, 悪性疾患, vitamin B12/葉酸欠乏,・・・)

抗血小板剤 / NSAIDs継続必要性の有無評価: 不要なら中止

Activity restriction: PLT<50000 -> extreme athletics (ボクシング, ラグビー・・)

 

腫瘍

家族歴:      年齢 

喫煙    pack-year,    喫煙中/ 禁煙後  年,  受動喫煙 -/+

職業的暴露 -/+

<Cancer screening>

乳癌

Risk: gene, 家族歴, エストロゲン Tx, alcohol, 初潮<12歳、閉経>55歳

Discussion regarding risk and benefit of screening  済/未、 本人screening 希望 あり/なし

Mammography (40 or 50歳 to 10y prior to life-expectancy, every 2 years

     年 月:結果    次回予定   年

子宮頸癌

Pap smear ( 21 - 64歳, every 3 years, also 65 - 75歳 or longer for people with risk (abnormal pap smear, smoking, HPV-disease, new partner) or not adequately screened)

     年 月:結果        次回予定   年

大腸癌

家族歴 -/+   歳 

下部消化管内視 (50 - 75歳, colonoscopy every 10y, sigmoidscopy every 5y with FOBT every 3 y)

  年 月:結果     次回予定  

肺癌

Low-density helical CT (55 - 74歳 with > 30 pack-year, every year)   

    年 月:結果  

前立腺癌

Risk: 家族歴 (特に65歳以下), African-american, gene

Discusssion regarding risk and benefit 済/未      本人screening 希望あり/なし

PSA/(DRE) (50歳 to 10 y prior to life-expctancy, every 2-4 years)

PSA          (  年 月)    次回   年

 

<Lung nodule>

肺癌家族歴 +/- 肺気腫 +/- 上葉に存在 +/- spiculation +/-

Attenuation: solid/subsolid/part-solid

Size:   mm    nodule の数

Risk: high/intermediate/low   

胸部CT  年  月  日   follow中止/follow-up CT/sampling

 

<Thyroid nodule>

Functional / non-functional

US:     cm,  echoic feature: hyper/hypo,  regularity:           vascularity:           calcification:        

FNA -/+ (  年 月) 結果:

 

アレルギー・免疫

<アレルギー性鼻炎>

頻度: 4回/週以下  /  4回/週以上,   症状: mild / moderate to severe (日常生活に支障)

Hypersensitivity skin test: -/+  年 月: 結果

(Indication: 診断不明, 治療抵抗性, 喘息/繰り返す副鼻腔炎・中耳炎合併, ・・)

Allergen 対策 (花粉, ペット, dust, ダニ, カビ, reservoir (ソファ, カーペット, カバーされていない寝具))

治療薬:       (  年 月から)

第一選択: glucocorticoid nasal spray:

fluticasone propionate (50mcg/spray) 2 sprays into each nostril 1日1回で開始

(start at maximal dose-> taper to lowest effective dose)

追加あるいは代替薬

抗ヒスタミン nasal spray:  olopatadine 2 sprays into each nostril 1日2回

第二世代経口抗ヒスタミン剤:  cetirizine 10mg1日1回,  loratadine 10mg1日1回

cromolyn nasal spray:  1 spray into each nostril 1日3-4回 (safe for children, less effective)

montelukast 10mg 1日1回 (喘息, 鼻茸合併の時)

治療抵抗性

subcutaneous immunotherapy / アレルギー専門医紹介  を検討

Indication: allergen暴露による症状あり + 皮膚試験あるいはserum allergen-specific IgE陽性 + control不良 / 薬剤副作用 / 治療費や長期薬剤治療が負担など   治療期間 3-5年

 

<慢性関節リウマチ>

診断    年

治療歴:

治療薬:        年 月から

症状コントロール:

関節圧痛 (肩  /  肘 /  手関節  /  MCP1 / 2 / 3 / 4 / 5 / PIP2 / 3 / 4 / 5 /  IP /  膝 / )

関節腫脹 (肩  /  肘 /  手関節  /  MCP1 / 2 / 3 / 4 / 5 / PIP2 / 3 / 4 / 5 /  IP /  膝 / )

ESR             CRP              年  月 

Functional capacity: 仕事・日常に支障なし/通常日常動作可能 /かなり制限 /Bedridden

リハビリテーション

Medication toxicity monitoring

HBsAg/Ab, HCVAb, TB, 眼科受診 at baseline

ROS: 呼吸困難感, 浮腫, 黒色便, 血尿, 視覚異常

CBC, Cre, LFT  8-12週毎 (開始/投与量増量後: 2週毎, 3ヵ月間), HbA1c, DXA

骨粗鬆症・骨折予防

Vitamin D 800u daily + Ca supplement (require total 1200mg daily (diet + supplement))

(Any dose of glucocorticoid を3ヵ月以上使用する予定の全ての患者)

Bisphosphonate治療

T score -1.0から -2.5の閉経後女性または50歳以上の high risk男性 (low bone mass, h/o fracture, 副甲状腺機能亢進症, androgen deprivation Tx, ・・) (量・期間にかかわらずglucocorticoidを開始する時)

Prednisone 換算7.5mg以上を3ヵ月以上使用する予定でFRAX 10 year risk 20%以上の閉経後女性または50歳以上の男性

免疫内科医

 

栄養

BMI

嚥下機能評価 (  年 月):

1日目標量:    kcal  蛋白  Na        K        リン

栄養指導 (  年 月)

食事形態:              水分形態

補助栄養剤

水分制限

経腸栄養: 種類:               kcal/day,  water bolus    ml x    回,   Total 水分量  L/日

 

意志・価値観

もし今の体調を維持できたら、あるいは体調が良くなったらこの先どのように過ごしていきたいですか

どんな最期を望みますか

もし急変した場合、心の準備ができていない家族がどんな状態でもいいから一秒でも長く生きていて欲しいと希望したらどう思いますか

悪性疾患が見つかれば知りたいですか

悪性疾患の場合治療を望みますか

治癒が困難でも延命できる可能性がある場合はどうですか

悪性疾患の可能性がある場合精査を望みますか

治癒が困難でも延命できる可能性がある悪性疾患を疑う場合はどうですか

認知症などで食事をほとんど摂れなくなった場合は胃瘻栄養という方法がありますが何か考えがありますか

もし家族が痩せていく姿を見るのが辛いと言う場合、あるいは摂取を促すことが大きな負担になる事があるとした場合、何か思うところがありますか

家族とこれらの対応について話した事がありますか

 

心肺蘇生 可・不可

挿管 可・不可

( 短期間の挿管・人工呼吸なら可(米) )

Non-invasive ventilation 可・不可

透析 可・不可

胃瘻・経腸栄養 可・不可

静脈栄養 可・不可

輸血 可・不可(理由:       )

病院搬送 可・不可

(Healthcare proxy (米/MA))

自分で判断できない時は誰に意思決定を委ねますか

本人は指名される事を知っていますか

その代理者に自分の希望を伝えていますか

代理者が決断した後に「その判断で本当に良かったのだろうか」と思い続けて生きていく事がもしかしてあるとした場合、そういう思いを少しでも少なくさせるために今から何かできる事があるでしょうか

 

(米国ガイドライン/UTD等を参考に作成)

 

 

(参考文献)

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Sacco RL,  N Engl J Med. 2008;359(12):1238.

(2) A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.  Lancet. 1996;348(9038):1329.

(3) Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Kernan WN, Stroke. 2014;45(7):2160

(4) A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.

SPRINT Research Group,   N Engl J Med. 2015;373(22):2103.

(5) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.

Yancy CW,  Circulation. 2013;128(16):1810.

(6) A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema.

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(7) Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.

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(8) STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2016 (American Diabetes Association)

(9) W.H.O. cooperative trial on primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate to lower serum cholesterol: mortality follow-up. Report of the Committee of Principal Investigators.   Lancet. 1980;2(8191):379.

(10) Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin.

Canner PL,  J Am Coll Cardiol. 1986;8(6):1245.

(11) Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial.

Keech A,  Lancet. 2005;366(9500):1849.

 

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