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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

痛風

 

・コーヒー (4〜6杯/day)・ビタミンC (500mg/day) 摂取はリスクを下げる(1, 2)

 

 

・ロサルタンとカルシウム拮抗薬はリスクを下げ、β遮断薬・ACE阻害薬・ロサルタン以外のアンギオテンシンII受容体拮抗薬はリスクを高める(3)

 

 

・低用量アスピリンは尿酸保持に働いてリスクを高めるが、高用量アスピリンは尿酸腎排泄を促す

 

 

・痛風発作時の尿酸値上昇は診断基準に含まれていないが、発作時に正常値(6mg/dL以下)であれば痛風の可能性は低くなる(4)

(痛風発作時に尿酸値を測定する事は意義が少ないとされてきたが、関節炎の鑑別に有効である可能性がある)

 

 

・痛風発作と化膿性関節炎は同時に起こり得る

(関節穿刺液で尿酸結晶が確認されただけでは感染の除外にはならないー>細菌学的検査が重要であり、臨床的に感染が疑われる場合は細菌学的検査で除外されるまでは経験的治療を行う必要がある)

 

 

・痛風関節炎が疑われる場合でも以前に痛風と診断されていない場合は関節穿刺を行なって診断する必要がある

 

 

・痛風発作や痛風結節などを認めない尿酸値上昇自体は治療の対象でない

(尿酸値上昇が腎障害や心血管障害のリスクを高めるエビデンスが増えてきているが、ガイドラインを変更する程十分ではない)

 

  

・尿酸値降下薬適応

1. 年2回以上の痛風発作

2. 痛風結節を認める

3. 慢性腎臓病ステージ2以上

4. 尿路結石の既往

 

  

・目標尿酸値 6mg/dl以下(痛風結節を認める場合 5mg/dl以下) 

 

 

・目標値達成後は6ヶ月毎に尿酸値をフォローする

(尿酸降下薬導入時は2〜6週間毎にフォロー)

 

 

・アロプリノールは頻度は低いが致死的副作用を有する

(allopurinol hypersensitivity syndrome, 1000人に1人以下の頻度)

 

 

・アロプリノール投与量は腎機能低下時にも安全に増やせる(5)

 

 

 ・尿酸値降下薬開始後は痛風発作のリスクが高まるため発作予防薬を併用する(6)

(コルヒチン0.6mg1日1〜2回あるいはナプロキセン250mg1日1回 6ヶ月間)

 

 

 ・痛風発作治療におけるNSAIDsの中で最も有効なNSAIDsは確立されていない

(インドメタシン、ナプロキセン、セレコキシブが最も多くスタディで使われている)

 

 

・発作時の最初数日間はNSAIDsをfull dose投与し、その後減量して7〜10日間継続する

(例:ナプロキセン500mg1日2回 3日間、250mg1日2回 4〜7日間)

 

 

・発作時のコルヒチン投与法:1.2mg初回投与、1時間後に0.6mg投与、その12〜24時間後に0.6mgを1日2回、発作が改善するまで投与

 

 

・腎機能低下などでNSAIDsやコルヒチンが使用できない時はグルココルチコイドを投与

(例:

単関節炎:メチルプレドニゾロン40-80mg関節内注射

多関節炎:プレドニゾン30-60mg1日1回2日間、2日毎に5〜10mg減量、10〜14日間投与

心不全などの既往がある場合はミネラルコルチコイド作用の少ないデキサメサゾン投与を検討)

 

 

 

 

 

1. Choi HK, Vitamin C intake and the risk of gout in men: prospective study. Arch Internal Med. 2009;169:502-7

2. Choi HK, Coffee consumption and risk of incidient gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum. 2007;56:2049-55

3. Choi HK, Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190

4. Schlesinger N, Serum urate during acute gout. J Rheumatol. 2009;36:1287-9

5. Stamp LK, Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patient with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis Rheum 2011;63:412-21

6. Khanna D, 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res. 2012;64:1447-61

 

 

 

 

From In the Clinic

Annals of Internal Medicine 5 July 2016 Volume 165 Number 1

 

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