レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

閉塞性睡眠時無呼吸

 

繰り返す上気道閉塞による酸化ヘモグロビン飽和度低下や生理的ストレスによって血圧上昇や心血管疾患が引き起こされる(1)

 

 

閉塞性無呼吸を示唆する症状を呈する患者のうち実際に評価され治療されているのは50人に1人のみである(2)

 

 

外来では全ての患者に対し睡眠に関する満足度や日中の眠気について問診することが推奨されている

 

 

スクリーニングの対象

・眠気による交通事故を起こした、あるいは起こしそうになった全ての患者

・職業運転手

・閉塞性無呼吸のリスクを要する

 

 

リスクファクター

 ・肥満(特にBMI>35)

 ・睡眠時無呼吸家族歴

 ・下顎後退症

 ・治療抵抗性高血圧

 ・うっ血性心不全

 ・心房細動

 ・脳卒中

 ・2型糖尿病

 ・肺高血圧症

 

 

テストステロン投与も閉塞性無呼吸の悪化および誘発の原因になり得るので、テストステロン投与中の患者ではスクリーニングが勧められる(3)

 

 

スクリーニング方法として Berlin questionnaire とSTOP BANG スクリーニングテストが広く使用されている

 

 

STOP-BANG

S: 大きないびきをかきますか(Snore)(閉めた扉を通しても聞こえるほど)

T: よく疲れますか(Tired)、日中に眠気が強いですか 

O: 睡眠中に呼吸が止まっている事を誰かに観察された(Observed)ことがありますか

P: 高血圧(high blood Pressure)の既往がありますか

B: BMI >35 

A: 50歳以上(Age)

N: 頸まわり(Neck) > 40cm 

G: 男性(Gender)

 

3つ以上当てはまる場合、閉塞性無呼吸の可能性が84%、5つ以上では中等度から重度の閉塞性無呼吸を示唆する(4)

 

 

統計上疾患の男女比は2:1であるが、専門家への患者紹介の比率は男女比9:1とも報告されている。女性での評価が不十分である事が示唆されている(5)

 

 

診断方法としては polysomnography が推奨されるが、患者が自宅で行える簡易で低費用な Home sleep testing(HST)の利用も増えている。検査前確率が高く心肺合併症のない患者では HST によって診断が確定できる事を示すエビデンスが認められている(6, 7)

 

 

検査前確率が低い、あるいは中等度の患者では HST による診断確定をサポートするエビデンスは示されていない。また HST は検査の信頼性が患者の認知機能に依存すること、閉塞性無呼吸の重症度を評価できない、などの欠点がある

 

 

閉塞性無呼吸重症度

軽度:5 < AHI < 15

中等度:15 < AHI < 30

重度:AHI > 30

(AHI: 時間あたりの無呼吸および低呼吸の頻度)

 

 

重症度に関わらず、日中の強い眠気を呈する患者では治療が推奨される

(特に交通事故を起こした、あるいは起こしそうになった事がある場合)(8, 9)

 

 

軽度あるいは中等度の閉塞性無呼吸で無症状の患者の場合、治療すべきかどうかは確定されていない

 

 

CPAPが症状を有する中等度から重度の閉塞性無呼吸患者の第一選択治療である

 

 

上気道閉塞に対する手術療法の多くは閉塞性無呼吸の重症度および症状を十分には改善しない(10)

 

 

下顎前方固定術は、特に非肥満で下顎後退症の患者において、90%の治癒率を示すが、侵襲が大きく術後回復に時間を要するため適応が限られる

 

 

酸素投与治療が閉塞性無呼吸による酸化ヘモグロビン飽和度低下改善に効果的ではあるが、症状、血圧上昇、心血管リスクを減らすことを示すエビデンスは乏しい(11)

 

 

閉塞性無呼吸の治療が心血管リスクを減らすかどうかははっきりしていない

 

 

閉塞性無呼吸はCPAP治療によって死亡率及び非致死的心血管イベントを減らす事が observational studies で示されているが(1, 12)、治療バイアスによる可能性も指摘されている

(CPAPを忠実に使用する患者の方が心血管治療に対してもより忠実である可能性がある)

 

 

 

 

From IN THE CLINIC

Annals of Internal Medicine

4 November 2014 Volume 161 Number 9

 

 

 

1.   Gottlieb DJ.   Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation. 2010;122:352-60

 

2.   Kapur V.  Undiagnosis of sleep apnea syndrome in U.S. communities. Sleep Breath. 2002;6:49-54

 

3.   Bhasin S.  Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndrome: an endocrine sociaty clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1995-2010 

 

4.   Chung F.  High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnea. Br J Anaesth. 2012;108:768-75

 

5.   Young T.   The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med. 1996;156:2445-51

 

6.   Rosen CL.   A multisite randomized trial of portable sleep studies and positive airway pressure autotitration versus laboratory-based polysomnography for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: the HomePAP study. Sleep. 2012;35:757-67

 

7.   Kuna ST.   Noninferiority of functional outcome in ambulatory management of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:1238-44

 

8.   Patel SR.   Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med. 2003;163:565-71

 

9.   Weaver TE.   Continuous positive airway pressure treatment of sleepy patients with milder obstructive sleep apnea: results of the CPAP Apnea Trial North American Program randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:677-83

  

10.  Aurora RN.   American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2010;33:1408-13

 

11.  Gottlieb DJ.   CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014;370:2276-85

 

12.   Marin JM.   Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-53