レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

アルコール摂取

 

Alcohol Use Disorder(アルコール使用障害)で治療適応を有する患者のうち実際に治療を受けているのは4%以下である(1)

 

 

アルコール乱用は予防できうる死の原因の第3位にあたる(2)

 

 

低量のアルコール摂取が虚血性心疾患や虚血性脳疾患の発症予防に有効である事がobservational studies で示されているが、それを示すrandomized controlled trial はない(3, 4)

 

 

全ての成人へのアルコール摂取のスクリーニングが推奨されている

 

 

<最初の質問>

あなたは時々ビール、ワイン、あるいは他のアルコール飲料を摂取することがありますか

 

 

飲酒を認める場合

<NIAAA Single-Question Screening Item>

 

昨年一年間の間で一日のうちに 4 or 5 drinks 以上のアルコールを摂取することが何回ありましたか

男性:5 drinks、女性:4 drinks

(1 drink :  ビール 340cc、ワイン 140cc、スピリッツ(40%)42cc )

 

1回あるいはそれ以上あれば問題飲酒のスクリーニング陽性(sensitivity 73%,  specificity 84%)(5)

 

 

スクリーニング陽性の場合はさらに詳しく問診する

(平均週何日飲酒するか、平均1日にどのくらい飲酒するか、多量飲酒する日にちは何日あるか、・・・)

 

 

 

CAGE は広く使われているが生涯の間でのアルコール使用障害のスクリーニングには有用であるが、過去のものか、あるいは現在のものかの判別ができず、また比較的軽度の問題飲酒や過飲のスクリーニングには適切ではない

 

 

 

<lower-risk drinking>

男性では 4 drinks を超える日がない、あるいは週に14 drinks を超えない

女性では 3 drinks を超える日がない、あるいは週に7 drinks を超えない

 (1 drink :  ビール 340cc、ワイン 140cc、スピリッツ(40%)42cc )

 

 

<at-risk drinking>

上記の範囲を超える

 

 

 

<Alcohol Use Disorder(アルコール使用障害)診断基準>

・意図している以上の量あるいは時間、アルコールを摂取してしまう

・アルコールの減量あるいは節制をしたいと思っているができない

・多くの時間をアルコールの獲得、摂取あるいはその回復に費やしている

・アルコール摂取を渇望している

・アルコールのために日常業務をこなせない

・アルコール摂取による問題が起こっているにも関わらず、摂取し続けてしまう

・アルコール摂取のために重要な活動を断念あるいは制限してしまう

・身体に有害な状況になっているにも関わらず繰り返しアルコール摂取をしてしまう

・身体的あるいは精神的問題になる事を理解しているにも関わらずアルコール摂取を続けてしまう

・耐性

・離脱

 

 上記のうち2つ以上認めれば診断(軽度:2〜3、中等度:4〜5、重度:6以上)

 

 

 

アルコール離脱症状

・軽度:発汗、眼振、頻脈、反射亢進、血圧上昇、嘔気・嘔吐、発熱、下痢、軽度興奮

・幻覚(聴覚、視覚、触覚)

・離脱痙攣(最終摂取から12〜48時間後をピークに発症)

・振戦せん妄(興奮、混乱、振戦、幻覚、自律神経過活動)

 

 

 

アルコール離脱症状は最終摂取から早くて5〜8時間後、遅くて72時間後まで起こり得る(7)

 

 

 

アルコール離脱の評価および治療には CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) が最も一般的に使われている(6)

(10の評価項目に基づいてスコアリングを行う;軽度:7点以下、中等度:8〜15点、重度:16点以上)

 

 

 

アルコール離脱は症状に応じた量のベンゾジアゼピンを投与する方法が最も安全かつ効果的な治療法として広く行われている(8, 9, 10)

 

 

 

長時間作用型ベンゾジアゼピン(chlordiazepoxide, diazepam)が好まれて使用されるが、高齢者や肝疾患の患者では非長時間作用型ベンゾジアゼペン(lorazepam)を考慮する必要がある

 

 

 

<ベンゾジアゼピン投与>

・症状に基づいて投与

chlordiazepoxide 50-100mg,  or  diazepam 10-20mg,  or  lorazepam 2-4mg   1-2時間毎(症状が改善するまで)

 

・固定投与

chlordiazepoxide 50mg,  or  diazepam 10mg,  or  lorazepam 2mg  6時間毎 day 1

上記半量を6時間毎 day 2, day 3

 

 

 

全てのアルコール使用障害患者でアルコール使用再発を防ぐ薬物治療が考慮されるべきである(11)

 

 

 

FDA に承認されているアルコール使用障害再発予防薬は disulfiram, acamprosate,  naltrexone の三つである

 

 

 

4つのstudies の meta-analysis では disulfiram 治療によるアルコール使用障害の再発予防あるいは関連するアウトカムへの有効性は認められなかった(11)

 

 

16 の studies の meta-analysis では acamprostate によるアルコール使用再発を防ぐ number needed to treat は12 である事が示された(11)

 

 

acamprostate は1日3回投与であること、副作用による下痢が多いことなどの欠点があるが、腎代謝なので肝不全によって naltrexone を投与できない場合などに有用である

 

 

naltrexone によるアルコール乱用再発を防ぐ number needed to treat は12 であった(11)

 

 

 

 

 

1

Grant BF.    Epidemiology of DSM-5 Alcohol Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry. 2015;72:757-66 

 

2

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Facts and Statistics; 2015

 

3

Roerecke M.   Alcohol consumption, drinking patterns, and ischemic heart disease: a narrative review of meta-analysis and a systematic review and meta-analysis of the impact of heavy drinking occasions on risk for moderate drinkers. BMC Med. 2014; 12:182

 

4

Pata J.   Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types - a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2010;10:258

  

5

McNeely J.   Validation of Self-Administered Single-Item Screening Questions (SISQs) for Unhealthy Alcohol and Drug use in Primary Care Patients. J Gen Intern Med. 2015;30:1757-64

 

6

Sullivan JT.   Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84:1353-7

 

7
Blondell RD.   Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence. Am Fam Physician. 2005;71:495-502

 

8

Amato L.   Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD005063

 

9

Minozzi S.   Anti-convulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD005064

 

10

Amato L.   Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD008537

 

11

Joans DE.   Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311:1889-900

 

 

 

From IN THE CLINIC

Annals of Internal Medicine

5 January 2016 Volume 164 Number 1