レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

Acute Kidney Injury

 

急性腎障害

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 基準

Cre上昇 ≧ 0.3mg/dL(48時間以内)or 

Cre ≧ baselineから1.5倍(7日以内)or 

尿量< 0.5ml/kg/h 6時間以上

 

 

KDIGO staging

Stage 1:

Cre上昇≧ 0.3mg/dL or 1.5-1.9 times baseline or 尿< 0.5ml/kg/h 6-12h

Stage 2:

Cre 2.0-2.9 times baseline or 尿< 0.5ml/kg/h 12h以上

Stage 3:

Cre 3.0 times baseline or Cre ≧ 4mg/dL or kidney replacement therapy開始 or 尿< 0.3ml/kg/h 24h以上 or 無尿12h以上

 

 

 

急性腎障害の重症度が合併症リスクおよび予後に関連する

死亡oddsは急性腎障害のないグループに比べ、ステージ1では3.4倍、ステージ2では7.5倍、ステージ3では13.2倍、血液浄化療法を要した場合は24倍高くなる

 

 

 

 

急性腎障害の原因は以下の四つに分類される

・Decreased kidney perfusion

・尿路閉塞

・腎実質疾患(ATN以外)

・ATN (acute tubular necrosis)

 

 

 

 

急性腎障害の原因を同定することは重要である。ATNの治療はsupportive careが基本となるが、それ以外の原因による急性腎障害はそれぞれ特異的治療によって低下したGFRを回復させることができうるからだ

 

 

 

市中発症の急性腎障害の原因として最も多いのはdecreased kidney perfusion であり、院内発症で最も多い原因はATNである 

 

 

 

 

急性腎障害へのアプローチ

・volumeを評価

(循環血漿流量の低下を認める時、あるいはvolumeが不明の場合はintravenous fluidを開始する)

 ・緊急 kidney replacement therapy の適応を評価

(volume overload、尿毒症合併症、電解質異常、薬剤毒性)

 ・尿検査

 ・他の検査を検討(血液検査、画像検査)

 ・病歴、身体所見

(現病歴、内服薬、造影剤暴露、最近の手術歴、最近の旅行、感染症への暴露、fluid intake and output)

 

  

 

 

身体所見

volume overload (呼吸困難、頸静脈怒張、rale、腹水、下肢浮腫)

uremic encephalopathy(意識障害、羽ばたき振戦、反射亢進、ミオクローヌス)

心膜炎(心膜摩擦音)

 

 

 

 

循環血漿流量低下によるdecreased kidney perfusionで経口あるいは静注によるfluid投与で速やかに急性腎障害の改善を認める場合は血液検査などのさらなる評価は不要である

 

 

 

volume statusが明らかでない時は利尿剤投与中の場合は中止し、生食500ccを4-6時間かけて投与し、8-12時間以内に尿量、Cre値、eGFRを評価する。それらが改善を認める場合は急性腎障害の原因が循環血漿量の低下によるものである事を示唆し、改善しない場合は他の原因を評価する必要がある

 

 

 

 

急性腎障害では多くの場合、尿検査による評価が必要になる。外観、dipstick、沈渣、尿化学(浸透圧, Na, urea nitrogen, creatinine, albumin, total protein)等である

 

 

 

 

尿培養も採取することが多い。急性腎障害の原因として腎盂腎炎、sepsisに起因するATNがあるためである

 

 

 

 

ATNは急性腎障害の他の原因を除外した後で、典型的な病歴や所見をもつ場合に診断が推定される。ATNの最も多い原因はショックやsepsisである。他には腎毒性薬剤(*)や造影剤への暴露、手術などの後の一時的な血圧低下、急性細胞壊死(溶血、横紋筋融解、tumor lysis)などである

 

  

 

濃縮尿をつくるためには尿細管機能が働かなければならない。急性腎障害における濃縮尿の有無の評価が decreased kidney perfusion と acute tubular necrosis を鑑別することにおいて有用である

 

濃縮尿

・urine specific gravity >1.020

・osmolarity > 500 mosm/kg

・FENa (fractional excretion of sodium) (UNa x Scr/SNa x Ucr) < 1%

・FEurea (fractional excretion of urea) (UUN x Scr/SUN x Ucr) < 35%  (利尿剤投与中)

・ratio of SUN to serum creatinine concentration  > 20:1

 

 

 

 

尿中へのアルブミンの喪失が糸球体障害および、ATN以外の多くの腎実質疾患のマーカーとなる。アルブミンを欠くタンパク尿はタンパク生産増加あるいは尿細管における低分子血漿タンパクの吸収障害の指標となる(light-chain proteinuria or tubular proteinuria)。urine dipstickは他のタンパクよりアルブミンに対しsensitivityが高い

 

 

 

 

尿路閉塞が疑われる場合は超音波検査による評価が必要になる

 

 

水腎症を伴わない尿路閉塞の原因としては尿路内への多量出血、後腹膜線維症がある

 

 

 

 

血圧低下を伴う患者では心拍出量およびvolume評価のために頸静脈内圧や肺血管楔入圧をモニターする場合がある。CKD stage 4-5 (GFR < 30ml/min/1.73m2)の場合は後に透析を行う際に血管狭窄がアクセスの妨げになりうるため鎖骨下静脈へのカテーテル留置は避けるべきである

 

 

 

Cre値の上昇は筋肉量の少ない患者、あるいはvolume overloadの場合は遅れ、逆に筋肉量の多い、あるいはvolume depletionの場合は速くなりうる

 

 

 

baseline GFRが低い場合、急性腎障害がなくてもGFRのわずかな変動がCre値を0.3mg/dL前後変動させる場合がある。よって急性腎障害の診断に必要な48時間という時間を考慮することで過剰診断を少なくすることができる

 

 

 

 

 

 

 

Decreased Kidney Perfusion

 

循環血漿量低下

治療:intravenous fluid

intravenous fluid投与後のeGFRおよびCre改善、尿量の増加が診断となる

 

心不全(left- or right-sided)(cardiorenal syndrome)

治療:afterload reduction(ACEI/ARB, hydralazine or nitrate)と利尿剤(volume overloadの時) 

  

肝不全(hepatorenal syndrome)

治療:アルブミン、midodrine、octreotide

アルブミンは特に細菌性腹膜炎や腹水穿刺などの時にvolumeを増加させる場合に投与される。midodrineやoctreotideは血圧を上げ、内臓血管収縮を促す

 

Sepsis

治療:intravenous fluidと抗菌薬

  

腹腔内圧上昇

治療:intra-abdominal decompression

経鼻胃管、直腸ドレナージ、腹腔内占拠病変の除去(腹水、液体貯留、血腫)、また腹腔内圧が20mmHg以上の時は外科的減圧(open abdomen)が必要な場合もある

 

腎血管障害 

治療:降圧剤、血管再建

両側腎動脈狭窄や片側腎への動脈狭窄に伴う急性腎障害の時などにステント留置やバイパス術が考慮される

 

NSAIDs

治療:薬剤中止

 

ACEI / ARB

治療:一時的に薬剤中止

特に利尿剤併用中の場合で急性期疾患などで循環血漿流量の低下する可能性のある時期

 

 

Urinary Tract Obstruction

Obstructive nephropathy

治療:腎瘻チューブ、尿道カテーテル

 

 

Parenchymal Kidney Disease

Acute glomerulonephritis

治療:免疫抑制剤

腎生検の病理学的所見および原因疾患による治療選択

・crescentic glomerulonephritis(ANCA and anti-GBM disease):

  ステロイドとシクロフォスファミド

・proliferative lupus nephritis:

  ステロイドとシクロフォスファミドあるいはマイコフェニレイト

・IgA nephropathy:

  ステロイドや他の免疫抑制剤

・感染や悪性疾患に起因するglomerulonephritis:

  原因疾患の治療

 

急性間質性腎炎

治療:原因薬剤中止とステロイド

急性腎障害が重度、あるいは薬剤による急性間質性腎炎で原因薬剤を除去しても改善を認めない場合は、多くの専門家が、高いエビデンスを欠くものの、コルチコステロイド投与を行なっている(1)

  

急性腎盂腎炎

治療:抗菌薬

尿路閉塞、尿路結石、あるいは他の感染源の検索

 

Thrombotic microangiopathy

治療:血漿交換

血小板減少性紫斑病や他の免疫機序によるthrombotic microangiopathyの場合に施行

 

Cast nephropathy(multiple myeloma)

治療:化学療法

 

腎梗塞

治療:血管再建 or 抗凝固療法

腎動脈のarterial fibromuscular dysplasiaの時は血管再建治療が考慮される。動脈塞栓あるいは静脈血栓の場合は再発予防のために抗凝固療法が検討される 

 

Atheroembolism (cholesterol embolism)

治療:動脈内手技を避ける

再発を避けるためintra-arterial procedureを避ける。intra-arterial procedureによらない自然発症の場合は抗凝固療法を、特に最近開始した場合は中止することを検討する

 

 

 

 

 

現在のところATNに対する有効的な薬物治療は存在しない

 

 

 

KIDGOガイドラインではvolume overload以外での急性腎障害の治療に利尿剤を使用することを推奨していない。しかし"furosemide stress test"(furosemide 1mg/kgを投与し、尿量と同量の生食を補う)が予後予測に使われる場合がある。投与後2時間で尿量が200ml以下の場合はより重度の急性腎障害への発展、あるいはkidney replacement therapyが必要となるリスクが高くなる(2, 3)

(338人のKRTを要した急性腎障害患者で行われたmoderate-quality randomized trialにおいて、furosemideを25mg/kg/day 静注、あるいは35mg/kg/day 経口投与したグループはプラセボグループに対し、より速やかに尿量2L/day以上を達成した(5.7 days with furosemide vs 7.8 days with placebo)が、死亡率、透析を要した期間、Cre < 200umol/Lを達成するのに要した時間において両者間で有意差は認められなかった) (4)

 

 

 

KDIGOガイドラインでは急性腎障害を伴うvasomotor shockの患者に対し昇圧剤投与(ノルエピネフリン、バソプレッシン)を推奨している(5)

 

 

 

KDIGOガイドラインではmoderate-quality evidenceに基づいて急性腎障害の治療に対し、dopamine、fenoldopam、atrial natriuretic peptides、N-acetylcysteineを投与することを推奨していない(5)

 

 

 

 

急性腎障害におけるfluid overloadに対し、高用量のループ利尿剤(1日複数回投与、持続静注)およびサイアザイド静注利尿剤の併用によって利尿を得られる場合がある

 

 

 

 

重度の高カリウム血症 (K > 6.5mmol/L or 心電図変化) に対する治療には不整脈のリスクを下げるcalcium gluconate、それに続き、細胞外から細胞内にカリウムを移動させるinsulin plus dextrose、β-agonists、重炭酸が含まれる。これらの治療の効果は一時的なものなのでカリウムを体外に排出する治療を伴わなければならない。乏尿の患者ではループ利尿剤投与によって尿量およびカリウム排出を増加させることができうる。無尿の患者ではsorbitol with sodium polystyrene sulfonateあるいはcalcium polystyrene sulfonate resinsが浸透圧性下痢を起こすことによりカリウムの便排出を促すことができる

 

 

 

代謝性アシドーシスが重度の場合、多くの専門家が重炭酸投与を行うが、それに対するhigh-quality evidenceは認められていない(6)

 

 

  

KDIGOガイドラインではlow-quality evidenceに基づき、タンパク質摂取ゴールとして、non-catabolic の患者では0.8〜1.0g/kg per day、KRT治療中の患者では1.1〜1.5g/kg per day、hypercatabolicな時、あるいは持続KRT治療中の場合は最大1.7g/kg per dayを推奨している(5, 7)

 

 

 

KDIGOガイドラインでは重症患者での血糖値ゴールとしてインスリン治療によって110〜149mg/dLに管理することを推奨している

 

 

 

 

急性腎障害の際、尿毒症による血小板機能の低下にて出血リスクが増加し、low-molecular heparinやdirect oral anticoagulantsなどの薬剤の腎排出能が低下するため抗凝固剤を使用する場合は注意を要する

 

 

施設によっては長期に透析を受ける患者でanti-factor X activityをモニターしながらlow-molecular heparinを間歇的に投与する場合もあるが、急性腎障害の際はunfractionated heparinが好まれて使用される場合が多い

 

 

 

尿毒症を呈する患者が出血を認める際は急性期の対応としてdesmopressin (0.3mcg/kg iv, subcutaneous, intranasal)やcryoprecipitateが投与されるが、長期的な出血のコントロールとしてはconjugated estrogenや透析が治療となる

 

 

 

 

 

KRT(Kidney Replacement Therapy)

 

重度の急性腎障害では合併症(生命危機的な体液量増加、電解質異常、アシドーシス)の管理にKRTが行われる

 

 

 

KRTはこれらの合併症が起こる以前から開始される場合があるが、急性腎障害の比較的早い段階からKRT を開始した方が、合併症が起こってから開始した場合に比べ利益があるかどうかはcontroversialである(8, 9, 10)

 

 

 

 

Kidney Replacement Therapy 

 

持続的 kidney replacement therapy(24時間)

 continuous venovenous hemofiltration

 continuous venovenous hemodialysis

 continuous venovenous hemodiafiltration

 

 

間歇的 kidney replacement therapy

 intermittent hemodialysis(週3-4回、4時間/session)

 

 prolonged intermittent kidney replacement therapy(毎日、6時間以上/session)

  sustained low effeciency dialysis

  sustained low efficiency diafiltration

  sustained continuous ultrafiltration

 

 

 

 

持続的KRTはICUにて24時間持続で行われる治療であるが、通常血行動態の不安定な患者に行われ(11)、間歇的血液透析は血行動態の安定している患者で行われる

 

 

 

重症患者において持続的KRTと間歇的血液透析を比較した randomized trialsでは二つのグループにおいて死亡率、入院期間、および長期間透析を必要としたかどうかにおいて有意差が認められなかった(12, 13)

 

 

 

 

造影剤、アミノグリコシド、アンホテリシンB、バンコマイシン、シスプラチン、カルボプラチン、イフォスファミド

 

 

 

 

 

 

 

1. Gonzalez E,  Early steroid treatment improves the recovery of renal function in patients with drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int. 2008;73:940-6

 

2. Koyner JL,  Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol. 2015;26:2023-31

 

3. Chawla LS,  Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013;17:R207

 

4. Cantarovich F,  High-dose furosemide for established ARF: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis. 2004;44:402-9

 

5. Kellum JA,  KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International Supplement 1s. 2012;2:1-138

 

6. Hewitt J,  Sodium bicarbonate supplements for treating acute kidney injury. Cochrane Data-base Syst Rev. 2012:CD009204

 

7. Bellomo R,  Daily protein intake and patient outcomes in severe acute kidney injury: findings of the randomized evaluation of normal versus augmented level of replacement therapy (RENAL) trial. Blood Purif. 2014;37:325-34

 

8. Bagshaw SM,  Strategies for the optimal timing to start renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2017;91:1022-1032

 

9. Gaudry S,  Initiation strategies for renal replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122-33

  

10. Zarbock A,  Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2190-9

 

11. Bellomo R,  Intensity of continuous renal replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627-38

 

12. Pannu N,  Renal replacement therapy in patients with acute renal failure. a systematic review. JAMA. 2008;299:793-805

  

13. Vinsonneau C,  Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2006;368:379-85

 

 

 

 

In The Clinic

Annals of Internal Medicine

7 November 2017 Volume 167 Number 9