治療のゴールに関する会話のガイド
重篤な患者は治療ゴールと予後に関する話し合いを家族を交えて行うことをためらう場合がある。しかし多くの場合、医師とはその話し合いをしたいと考えている（1）
多くの医師と家族は治療のゴールに関する話を始めることを患者の希望を取り去ることだと間違って信じている（2, 3） 。患者にその話し合いが、あきらめること、希望がないこと、出来ることがないこと、を意味している訳ではないことをしっかりと伝えなければならない
患者に予後に関する真実の情報を伝え 、治療オプションを説明することで患者の望みが保たれることをstudiesが示している（2）。そのような話を避けると症状による苦痛への治療を制限し、患者の他の心配事に関する評価ができなくなる
患者が自分で判断できなくなった時のための意思決定を行う代理者を決めておくことで利害の不一致や混乱を避けることができる
代理者は患者の状態が悪化した時に何をすべきか知っている必要があり、また彼らの役割は患者の希望を尊重することであって、その結果に責任を持つことではない事をしっかり伝えておく必要がある
治療のゴールの確認手順
１、患者は意思決定能力があるか
２、患者が自分で意思決定能力を失った時の代理人は誰か
３、患者の希望を記した文書があるか
４、患者が自分の病状を理解しているか
５、患者の価値観および治療のゴールは何か
６、生命維持治療のプランは何か
治療のゴールに関する会話のガイド（REMAP）
・Reframe: Why the status quo isn't working
・Expect: Emotion: Respond with empathy
・Map out what's important
・Align with the patient't values
・Plan to match values
National Center for Ethics in Health Care 2017
Accessed at www.ethics.va.gov/goalsofcaretraining/REMAP.pdf on 23 Janury 2018
Reframe
患者の病状に対する理解を確認する。理解が正しければ治療ゴールの話に進む。正しくない場合は状況を説明し、理解を確認してから治療ゴールの話に進む
Expect: Emotion: Respond with empathy
医師は医学的事実の説明に力を注ぎ、患者の感情への配慮を怠りがちである。これは有害にすらなりえる。もし患者と医師の意思決定に不一致が起こった場合は単に患者の理解を促すことよりも、そのもとにある感情を扱った方がより解決につながりやすい
NURSE acronym for dealing with strong emotion
N: Name：とても困惑しておられるように見えます
U: Understanding：そんな状況に立たされたらどんな気持ちになるか想像することすら大変に感じます
R: Respect：あなたはお聞きになりたい質問を全てされ、ご家族も連れてこられるというとても重要なこともされました
S: Support：私はあなたがお聞きになりたい質問に答えるためにここにいます
E: Explore：あなたが今お感じになっておられる事を教えていただけますか
Map out what's important
治療プランに対する提案を行う前に患者のゴールと価値観を知らなければならない
Align with the patient't values
患者の話を聞いてから、医師は患者が何を大切にしたいと思っているかを繰り返し、理解が正しいかを確認する
Plan to match values
患者の同意に基づく治療プランをつくる。医師が患者の価値観に基づくと考えられる治療法を提案することは有効である事が多い
治療ゴールに関する会話例
（医師）
全ての患者さんに確認しているのですが、今日はあなたの事前指示（advanced directive）についてお話したいと思っていますが、いかがでしょうか
（患者）
それは何ですか
（医師）
説明させてください
それはあなたの治療に関するご希望を医療従事者やあなたの大切な人たちが理解することを助けるものです。もしあなたがご自分で判断が出来なくなった場合にどのような治療を行うかを決める際の助けになるものです
時に患者さんは病態が悪化して話すことができなくなってしまい、その希望が聞けなくなる場合があります
これは極端な状況で、もちろん現在のあなたはそれとは程遠い状況にあります
（患者）
なぜ今その話をするのですか
（医師）
私が今この話をするのは、この先あなたにとって適切なことを行うために準備をしておきたいと考えているからです
例えば、ある患者さんは自分が入院していて病状の改善が難しいと分かった場合は、延命治療は避け、苦痛の緩和に力を注いでほしい、と希望されます。またある人は、たとえ話ができなくても、あるいは意識がなくても、できる限り長く生かしてもらいたい、と望まれる人もいます。
（患者）
今までそんな事を考えたこともありませんでした
私はただ今の病気を乗り越えることだけを考えてきました
（医師）
もちろんです
そしてこの事を考えるのは大変難しい事であるのも分かります
私はただ現在あなたが、先程の例えの患者さんの希望のどちら側に近いか、という事を知れたらと考えていました
（患者）
もし私が良くなる可能性が低く、ただ機械に繋がれている状況になると、先生が判断する場合、私はそれを望みません。家族にもそんな状況を耐えてほしいと思いません
（医師）
そうですか、分かりました
もし万が一あなたに何か深刻なことが起こって病院に入院することになり、病態の改善が難しいと考えられるような状態になった場合、あなたは「機械にはつながず、苦痛の緩和に力を入れて欲しい」
そのように希望される
そのような理解で正しいでしょうか
（患者）
はい、もし私の状態が良くならない、先生がそう考える場合はもういっそのこと家に帰してください
（医師）
わかりました
とても大切な情報です。その事が私が知りたかったことです
ありがとうございます
あなたはその希望に関して今まで誰か他の人に話をされた事がありますか
（患者）
いいえ
おそらく子供たちは分かっていると思いますが、今までその話をした事はありません
（医師）
もし万が一あなたが自分で話をする事が出来なくなった場合、私が話をさせてもらう事になるのは子供さんでしょうか
（患者）
はい、息子だと思います
（医師）
あなたは今、私におっしゃられた事を息子さんにお伝えすることができると思われますか
（患者）
ええ、彼は分かってると思います
でもちゃんと伝えられると思います
（医師）
それはとても助かります
もしよろしければ、次回の受診の際に息子さんも交えて、このお話をもう一度させていただくというのはいかがでしょうか
（患者）
ええ、あなたが望むなら家族全員連れてきます
（医師）
それは素晴らしいことです
ありがとうございます
治療のゴールおよびCode Statusに関する会話例
①治療のゴールに関する会話
（医師）
病院に来られる前のあなたの日常に関するお話をお聞きしてもよろしいでしょうか
（患者）
お話できるようなことも特別ありません。一人で暮らしています
（医師）
日中どんな事をされる事が好きですか
（患者）
私は犬がとても好きで飼っています。1日２回近所に散歩に連れていきます
でも、心配しています・・・
（医師）
どんな事が心配なんですか
（患者）
現在友人の家で預かってもらっています
でも、最近今までと同じではなくなってきました
（医師）
あなたはこの先も犬のお世話が続けられるかを心配されているのですか
（患者）
ええ
（医師）
そうですか
また話を戻しますが、他にはどんな事をされるのが好きですか
（患者）
ガーデニングが好きです。トマトやホットペッパーを育てています。それを友人に配っています
でも最近は大変です。息がすぐ切れてしまいます
（医師）
同じ事をするのが難しくなってきている、という事ですか
（患者）
ええ
（医師）
そうですか
今回の入院はいかがですか
（患者）
ええ、なんとかやっています
（医師）
この前、歩行器で歩かれているのをお見かけしましたよ
（患者）
ええ、私にとっては初めての経験ですが、私にできる事はすべてして、少しでも早く家に帰りたいと考えています
（医師）
お聞きしていると、家で過ごされる事があなたにとって、とても大切な事のようですね
（患者）
ええ、1日でも早く退院して、犬の世話や庭の手入れをするため一生懸命私にできる事をしています
（医師）
そうなんですね
この先お体に関してどんな事が起きるか、あるいはこの先どこで過ごされるか、などについてご心配になられている事はありますか
（患者）
ナーシングホームには行きたくないと思っています。病院にもいたくないです
（医師）
今行われている治療はまだ少し時間がかかるかもしれません。つまり、あなたはもうしばらく病院にいなければならないかもしれませんが、それによって家に帰ることができるなら、それでもよろしいとお考えですか
（患者）
ええ、私は家に帰られるのなら、今の治療を続けたいと思っています
（医師）
あなたのお話をお聞きする限り、あなたにとって最も大切な事は家にいること、そして犬と共に過ごし、またガーデニングなどのような事を行うことのようですね
（患者）
ええ、そうです
（医師）
そして入院も時に仕方ないにしても、病院で過ごす時間はできる限り制限したい
そのような理解で正しいでしょうか
（患者）
ええ、その通りです
②予後に関する会話（患者がその会話をする準備ができているか、いないか）
（医師）
では、あなたの心不全の状態についてあなたが理解している事を教えていただけますか
（患者）
最近は疲れやすく、息も切れます
私の医師から聞く限りあまりよくないみたいです
（医師）
今まで医師からこの先あなたの病状に関してどのような事が予期されるか、というお話をお聞きされた事はありますか
（患者）
いいえ
（医師）
その事について私とお話したいですか
（患者）
ええ、私は正直なことを教えてもらいたいです
（医師）
あなたご自身はあなたのお体についてどのような事を予期されていますか
（患者）
ええ、私は状態が良くないのは理解しています
でも、まだ数年はこの調子で頑張りたいと考えています
（医師）
私もそう望みます
ただ現在の心不全の経過から考えると、もしかしたらそれより短いかもしれません
（患者）
・・・
ええ、私もそうかもしれないと思っています
（医師）
私が理解しているあなたの状態から考えると、現在のあなたの心臓がどれくらい機能しているか、また腎臓など他の臓器への影響を及ぼしている事、最近入院を繰り返している事から考えて、正直にお話しますと、もしかしたら年の単位ではなく、月の単位かもしれません
あるいはそれより長いかもしれません
あるいは短いかもしれません
あなたはもしかすると違うように考えられていたかもしれません
（患者）
聞いてください
私の体は現在とても落ち着いています。私は今80歳です。私の家族には100歳まで生きた者もいます。私は今までもこうやって切り抜けてきましたし、これからもそうなると信じています
（医師）
私も同じように望みます
私はただあなたの状態に基づく私のできる限りの推測をお話しています
（患者）
わかりました
③Code Statusに関する会話
（医師）
私の理解する限り、あなたにとって最も大切な事は家にいること、そして犬と共に過ごし、またガーデニングなどのような事を行うこと
そういう理解で正しいでしょうか
（患者）
ええ、そうです
（医師）
今から少し時間をとって、もし私たちの希望通りに物事が運ばなかった場合の事についてもお話させてもらいたいと思っていますがよろしいですか
たとえば万が一この入院中にあなたの心臓が止まってしまうような事があった場合ですが、その事について医師とお話になられた事がありますか
（患者）
ええ、病院に来た時に話をしました
（医師）
あなたは何とお答えされたのですか
（患者）
蘇生してもらう事を希望しました。もし心臓の鼓動をもどしてもらえるなら、戻してください
私はまだまだ心の準備ができていません
（医師）
そうなんですね
今まで心肺蘇生によって予期される事に関してお話をお聞きされたことがありますか
（患者）
いいえ、ありません
（医師）
もし入院している患者さんの心臓が止まってしまった場合、テレビでよく見るのとは違って、多くの場合患者さんは亡くなってしまいます。若くて健康な人の場合は話が変わるのですが、病院に入院している人が心肺蘇生術を受けて、生還して退院できるのは100人中15人くらいです。つまり100人中85人の方が生還することができません。
たとえ生還できたとしても、本人の状態や年齢にも関係しますが、心肺蘇生中、脳への血液供給が十分でなくて脳へのダメージが起こり、それがもとに戻らなくなる可能性があります
（患者）
・・・
（医師）
あなたの現在の状態や年齢から考えますと、心肺蘇生を行なったとしても、先程あなたが今後家でどのように過ごされたいかと希望されるような状態には戻してくれない可能性が高いと考えいます
（患者）
・・・
ええ、そうみたいですね
私はただ家にいることが望みです
（医師）
あなたの状態、及びあなたがどのような事を望んでいるかというお話からして、その時がきたらその時で、もしあなたの心臓が止まってしまった時は、心肺蘇生を行わず、苦痛の緩和に専念する
私はそういった治療をお勧めしようと考えています
（患者）
・・・
そうですね、分かりました
私もそう思います
（医師）
わかりました
あなたの娘さんにもあなたのお考えを共有していただく事が大切だと考えますが、またお電話してお伝えさせていただいてもよろしいでしょうか
（患者）
ええ、お願いします
代理者との対話
（医師）
治療の次のステップに関してお話をしてもよろしいですか
（娘）
ええ、やはり私は母の人工呼吸器治療を中止したくないです
（医師）
そうですか
ご家族がそのようにお考えになるのは当然のことだと感じます
ただ、もしあなたのお母様がここにおられるとしたら、そして今私が説明したような状態に関してお聞きされたとしたら、何とおっしゃられると思いますか
（娘）
今までそんな風に考えた事はありませんでした
でも私は母がどんな人かを知っています
きっと「そんな治療はしてほしくない」そう言うだろうと思います
会話例（他）
あなたの病気について理解していることを教えてください (R:reframe)
（私はこの治療で良くなっていない。他に何か良い治療があるはずだ）
より有効な治療があればいいと私も願います (E:expect/empathize)
他の医師からどのような説明を受けていますか (R)
あなたの病気は今どんな状況にあると感じていますか (R)
（私はCOPDを患っている。この数週間呼吸が悪化している。でも今までずっとこうやってきたし、また良くなると思っている）
あなたはこの病気と長い間向かい合われてきたのですね (E)
そして今私たちはもしかしたら違う場所に立っているのかもしれません (R)
（どういう意味ですか？もしかして私にあきらめろと言っているのですか）
いえ決してそういう意味ではありません。でも、あなたが言われる「あきらめる」という意味について教えていただいてもよろしいでしょうか (R)
もしかしたら一旦立ち止まって今からどこを目指していくかを話し合うのにちょうど良いタイミングかもしれません (R)
今日はあなたの病気が一般的には今後どのような経過になっていくかをお話しさせていただきたいと考えていましたが、いかがでしょうか (R)
Bad newsを伝える
Fire a warning shot
検査結果は望んでいたものではありませんでした
重大なことを伝えなければなりません
Be clear and direct
生検の結果癌が見つかりました
癌が肝臓と肺に再発しています
Shut up
情報を伝えたあと会話をとめる
これが何を意味するかお話させていただいてもよろしいでしょうか (R)
（他に何かできることはないんですか、ほんとうにあなたは全て調べ尽くしたと言えますか）
ご心配になられるのは当然のことだと思います (E)
今日あなたはこの事を聞くことを予期されてなかったように見受けられます (E)
患者の経験を完全に理解することはできないが、理解しようとしている姿勢を見せることはできる
言ってはならない事
”あなたがどのように感じているか私には良くわかります”
（私はもう死ぬしかない、ということを言っているのですか）
これらの話をお聞きになるのは本当に怖いことだろうと思います。できれば違った話をお伝えできればよかったと感じています (E)
（まだ希望はありますか）
どんな状況でも常に希望はあります (E)
あなたが不安に感じられている事を教えていただけますか (E)
この状況の中で、あなたにとって一番大切なことはなんですか (M:map out what's important)
（私にとって一番大切なことは諦めないことです。過去を振り返った時にやれることを全部しなかったと後悔したくないんです）
あなたの諦めないという姿勢を尊敬します (E)
あなたにとって一番重要なことは諦めないことなんですね (A:align with patient's values)
時間が限られているかもしれない中で、あなたにとって最も重要なことはなんですか (M)
今から先の事を考える時、あなたはどんな事を避けたいと考えていますか (M)
これからの事を考える時、あなたにとって最も大切なことはなんでしょうか、QOLでしょうか、どれくらい長く生きられるかでしょうか (M)
あなたのお話を聞くかぎり、あなたにとって最も大切なことは痛みがコントロールされ、家族とより多くの時間一緒に過ごせることのようですね。また再び呼吸器に繋がれることのような痛みや苦痛を受けたくないようですね。そういう理解で正しいでしょうか (A)
何が重要かというあなたのお話からすると、少しでも長く生きられる可能性があるのなら、たとえそれが機械によって生命が維持される場合であったとしても、いかなる治療をも追求されたい、あなたはそのように考えられている (A)
そのような理解で正しいでしょうか
もしこんな状況なら機械による生命維持を希望されない、そんな状況で思い浮かばれることはありますか (M)
（自分で判断ができず、家族の顔も認識できないような状態の場合は生命維持治療を望みません）
私から提案をさせていただいてもよろしいでしょうか (P:plan to match values)
何が重要かというあなたの話から考えて出来ることがたくさんあります。まず痛みをコントロールすることです。痛みの治療には様々な方法が確立されています。またサービスを利用することで、あなたが家で過ごすことを助け、家族との価値ある時間をより長く過ごすことができます。 新しい薬を試してみてあなたがどう感じられるかによって、それがどれくらい可能かに関する理解が深まります
また今言ったことを全て行うことに加え、CT scanや血液検査を行ったり、また人工呼吸器につなぐといった蘇生術を行うことは、あなたが言われたゴールから考えると、必ずしも役に立つものとは考えにくいので今後行わないことを提案したいと考えています
あなたはどう思われますか
あなたが今言われたことから考えると、これからは症状のコントロールにより注意を注ぎ、家で過ごせる時間を大切にされたい (A)
今後、胸痛が起こる度に入院するということをやめることで、それがより達成しやすくなるかと考えます (P)
あなたはどう思われますか
あなたが今言われたことから考えると、今後病気が悪化した場合に心肺蘇生術を施したり、人工呼吸器を使用することはあなたの希望とは一致しないように感じます。仮にもしそれが起こってしまった場合、生命維持装置から離脱できない可能性が高いと考えます。たとえ離脱できたとしても、その後自立して生活することがより困難になると感じます。
そういう事は避けられたいと考えらている
その理解で正しいでしょうか (A)
1
Bernacki RE, Block SD, American College of Physicians High Value Care Task Force Communication about serious illness care goals: a review and synthesis of best practices JAMA Intern Med 2014;174:1994-2003
2
Smith TJ, Giving honest information to patients with advanced cancer maintains hope Oncology (Williston Park) 2010;24:521-5
3
Wright AA, Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment JAMA 2008;300:1665-73
