入院時ノート ② 脳梗塞
＜現病歴＞
発症時刻／最後に平常を確認された時刻
発症： 安静時／活動時： 突発／緩徐
前駆症状 なし・あり：
頭痛(－/＋) 発熱(－/＋) 痙攣(－/＋) 胸痛(－/＋) 背部痛(－/＋) 呼吸困難(－/＋)
＜既往歴＞
DM(－/＋) HTN(－/＋) HL(－/＋) AF(－/＋) MI(－/＋： 年 月 日) 弁膜症(－/＋) てんかん(－/＋) 片頭痛(－/＋) 血液・凝固異常(－/＋) SLE(－/＋) 血管炎(－/＋) 脳梗塞(－/＋： 年 月 日) 脳出血(－/＋： 年 月 日) 脳腫瘍(－/＋) 脳動静脈奇形(－/＋) 脳動脈瘤(－/＋)
手術歴：頭部・脊髄手術(－/＋： 年 月 日) 大手術(－/＋： 年 月 日)
頭部外傷歴(－/＋： 年 月 日)
出血歴：消化管出血(－/＋： 年 月 日) 尿路出血(－/＋： 年 月 日)
外来内服薬：抗凝固療法(－/＋： ) 抗血小板剤(－/＋： )
Baseline ADL：
＜社会歴＞喫煙歴： 飲酒歴： 薬物使用歴：
＜家族歴＞凝固異常(－/＋)
＜身体所見＞ BP HR RR T SpO2
外観 Airway 呼吸様式
頭部外傷所見(－/＋) 舌咬傷(－/＋) 頸動脈雑音(－/＋：右/左)
心音 呼吸音 腹部
意識 見当識：人 場所 日時 記銘力 遠隔記憶
構音障害(－/＋) 嚥下障害 (－/＋) 失語：運動性・感覚性(－/＋)
観念運動失行(敬礼)(－/＋) 失計算(－/＋) 病態失認(－/＋)
半側無視 視覚両側同時刺激 皮膚両側同時刺激
視野欠損 瞳孔 眼瞼下垂(－/＋： ) 眼振(－/＋： )
眼球運動： 偏視(－/＋： ：人形の目手技で克服 ）
顔面感覚 咬筋 ／ 閉眼 額しわ寄せ smile
口蓋垂拳上 舌突出 僧帽筋 ／ 胸鎖乳突筋 ／
四肢運動：上肢
下肢
指鼻試験 膝踵試験
感覚 light touch
深部腱反射 病的反射
NIHSS：
LOC: / / ; gaze: ; visual: ; face: ; motor: : ( arm)+ ( leg); ataxia: ; sensory: ; language: ; dysarthria: ; extinction:
WBC Hb PLT Cre INR APTT troponin 血糖 AST ALT
心電図：リズム 虚血性変化
CXR：縦隔拡大(－/＋) うっ血像(－/＋)
頭部CT：
＜ASSESSMENT＞
脳梗塞
推定発症時刻：
皮質症状(－/＋)
推定様式：塞栓 ／ 血栓 ／ 血管炎 （／低潅流 ／ 解離 ／ 血管攣縮 ／ 粘調血液）
Risk factor：
NIHSS： （来院時）
tPA適応 あり・なし(適応時間外／禁忌： )
鑑別：（片頭痛、てんかん、PRES、ウイルス性脳炎、薬物中毒、感染性心内膜炎、脳腫瘍、脳膿瘍・・・ ）
＜PLAN＞
- ICU ／ 一般病棟 に入院
＜評価＞
- 心電図モニター
- 神経学的評価1・2・4時間毎
- ( tPA投与後プロトコール（血圧・神経所見評価））
- 血糖チェック6時間毎
- 翌朝心電図
- troponin check 6時間おき
- (血培２セット採取)
- (drugスクリーニング)
- 血液検査（ESR, RPR, TSH, lipid panel, HbA1c）
- (ANA, Lupus anticoagulant, anti-cardiolipin Ab, 蛋白電気泳動)
- Brain MRI
- Neck/head MRA ／ neck/head CTA ／ 頸動脈エコー
- 経胸壁心エコー（bubble study）
- ベッドサイド嚥下評価 ／ speech/swallow therapist評価
- 理学療法コンサルト
- (脳波)
＜治療＞
- 神経内科コンサルト
安静度
- head up：0度 ／ 30度 排尿・排便：ベッド上／ポータブルトイレ・トイレ歩行可
抗血小板剤
- 救外にてアスピリン324mg投与後、翌日よりアスピリン162～324mg１日１回経口・胃管／300mg坐剤１日１回
or
- 救外にてtPA投与後、24時間後よりアスピリン162mg経口／300mg坐剤
血圧コントロール
- 外来降圧剤中止
- permissive HTN：BP＞220/120 (tPA非投与時)／BP＞180/105 (tPA投与時)の時ラベタロール10-20mg IV
- 頭痛時Dr.Call
血糖コントロール
- 外来経口血糖降下剤中止
- 目標血糖180以下、必要時インスリン適宜投与
体温コントロール
- 体温38°以上の時アセトアミノフェン650mg 経口・座薬
排便コントロール
- 適宜下剤投与
スタチン
-アトロバスタチン80mg 経口一日一回 ／ 外来スタチン継続
栄養：絶食／ 食 (嚥下機能評価パス次第開始)
電解質：適宜補充
点滴：生食75cc/hr ／なし
予防
DVT：ヘパリン5000u皮下注 1日２回（tPA非使用時）／間歇的空気圧迫器（tPA投与時）
消化性潰瘍： なし・パントプラゾール40mg IV／経口 １日１回
誤嚥：ヘッドアップ30度 (体位による症状悪化なく誤嚥リスクを認める時)
Precaution 転倒 ／ 痙攣 ／ 誤嚥
Disposition
- (介護度再評価)
- 神経学的症状安定次第、早期リハビリ開始
- social workerコンサルト、リハビリ病院転院準備開始
Full code
(薬物選択・使用量は米国施設基準)
