入院時ノート ⑥ 不明熱
<現病歴>
熱型: 時間経過:
(外来・他院での検査結果/抗生剤・ステロイド使用歴: )
悪寒・戦慄(-/+)、寝汗(-/+)、体重減少(-/+)、頭痛(-/+)、顎跛行(-/+)、視力変化(-/+)、皮疹(-/+)、関節痛(-/+)、筋肉痛(-/+) 新たな薬剤(-/+)
<既往歴>原因不明の発熱歴(-/+)
<社会歴>職業 タバコ アルコール ドラッグ
<旅行歴>
<sexual history>
<家族歴>原因不明の発熱歴
<身体所見> T HR BP RR SpO2 BMI
眼瞼結膜点状出血(-/+) 顔面叩打痛(-/+) 齲歯(-/+) 口腔潰瘍(-/+) 側頭動脈圧痛(-/+) 前頸部圧痛(-/+) 項部硬直(-/+)
心雑音(-/+) 呼吸音 腹部 肝腫大(-/+) 脾腫(-/+)
直腸診
リンパ節腫大:頸部(-/+) 後頸部(-/+) 腋窩(-/+) 鼠径(-/+)
脊椎圧痛(-/+) 関節圧痛(-/+) 筋把握痛(-/+) Janeway lesion(-/+) Osler結節(-/+) 血管雑音(-/+) 皮疹(-/+) 褥瘡(-/+)
神経
<血液検査>
<胸部X-ray>
<尿一般沈渣>
<ASSESSMENT>
発熱
全身状態: sick / not sick
<PLAN>
一般病棟に入院
評価
ferritin、ANA、RF,LDH,CPK、TSH、cortisol、ESR,CRP,ANCA、HIV Ab,蛋白電気泳動
血液スメア
血培 x 2~3セット
胸部・腹部・骨盤 enhanced CT
経胸壁心エコー
発熱時Call MD / 診察
(側頭動脈エコー)
(脊椎MRI)
(頭部CT / MRI)
(腰椎穿刺)
(PET)
(経食道心エコー)
(骨髄穿刺(病理、フローサイトメトリ、遺伝子再構成、染色体検査) )
(生検(骨髄、リンパ節、肝、側頭動脈、皮膚、・・・))
(培養(血液、尿、喀痰、BAL、脳脊髄液、骨髄、・・・))
(PPD / IGRA)
(抗酸菌培養・PCR(血液、骨髄、脳脊髄液、BAL、・・・))
(真菌培養(血液、脳脊髄液、BAL、・・・))
(フローサイトメトリ(骨髄、血液、脳脊髄液))
(各種抗体検査(CMV, EBV, ・・・))
(下肢静脈エコー・CT angiography)
(下部消化管内視鏡)
(感染症科・膠原病科・血液内科コンサルト)
治療
抗生剤中止
医師評価後に解熱剤投与を検討
原因の可能性のある薬剤の中止検討
輸液: 輸液なし / 生食持続 cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし
急変時: Full code