入院時ノート ⑯ 肺炎
<現病歴>
咳(-/+) 喀痰(-/+:性状 )発熱(-/+) 悪寒(-/+) 呼吸困難(-/+) 胸痛(-/+)下痢(-/+)
<既往歴> インフルエンザ罹患(-/+) アルコール依存(-/+) 糖尿病(-/+) COPD(-/+)気管支拡張症(-/+) 脾摘(-/+) HIV(-/+) 誤嚥性肺炎(-/+) 肝疾患(-/+)
三カ月以内の入院 (48時間以上)(-/+) 人工透析中(-/+)
過去の細菌培養結果:(-/+: )
<内服薬>
三カ月以内の抗生剤使用歴(-/+: )
ステロイド/免疫抑制剤使用(-/+: )
<アレルギー> ペニシリン(-/+:症状 )
<社会歴> アルコール タバコ 静注ドラッグ
nursing home 在住(-/+)
<旅行歴> sick contact(-/+)
<家族歴>
<身体所見> T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
神経
<救外経過>
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil
尿一般沈渣:
EKG: QTc msec
胸部x-ray: 胸水 (-/+:量 ) cavitary infiltrate(-/+)
<ASSESSMENT>
肺炎
community acquired / hospital-acquired, ventilator-associated, healthcare-associated / ± aspiration
multi-drug resistant bacteria risk(-/+)
MRSA risk(-/+)
CURB 65:
<PLAN>
一般病棟/ICUに入院
評価
(喀痰グラム染色・培養)
(レジオネラ / 肺炎球菌尿中抗原)
(翌日CXR)
(血培)
(インフルエンザA/B迅速試験)
インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンプロトコール
治療開始72時間以内に改善しない場合、胸部CT/気管支鏡検査を検討
(胸水穿刺: pH, glucose, cell count with differential, LDH, TP, Alb, 培養、 )
(interventional radiology consult: loculated pleural effusion の時)
(follow up MRSA 培養結果)
(バンコマイシントラフ)
(speech therapist evaluation: 誤嚥の可能性が考えられる時)
治療
① community acquired
< not in ICU >
(セフトリアキソン 1 gram iv 24時間毎 + アジスロマイシン 500mg iv 24時間毎)
または
(レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎)
< ICU >
(セフトリアキソン 1-2 gram iv 24時間毎 + レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎)
+/-
(バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)
<septic shock の時>
(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 +レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎 + バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)
② aspiration
(クリンダマイシン 600mg iv 8時間毎)
または
(アンピシリンスルバクタム 3 gram iv 6時間毎)
または
(レボフロキサシン 750mg iv 24時間毎 + メトロニダゾール 500mg iv 8時間毎: CAPでaspirationの可能性も考えられる時)
または
(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎: hospital acquired)
③ HAP / VAP / HCAP
(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 or セフィピーム 1-2 gram iv 8時間毎)
+
(バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)
+/-
(シプロフロキサシン iv 400mg 8時間毎 or ジェンタマイシン 7mg/kg iv 24時間毎)
septic shock の時
(ピペラシリンタゾバクタム 3.375-4.5 gram iv 6時間毎 + シプロフロキサシン iv 400mg 8時間毎 + バンコマイシン 1 gram 12時間毎 or リネゾリド 600mg iv 12時間毎)
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回
precaution:誤嚥 / 転倒
Disposition
退院1週間以内に外来フォロー
(follow up CXR 7-12 weeks after Tx: 50歳以上、特に喫煙者)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
補足
① MRSA risk factor
Recent hospitalization, Residence in a long-term care facility, Recent antibiotic use, HIV infection, Men who have sex with men, IV drug use, Hemodialysis, Incarceration, Military service, Sharing sports equipment
② MDR risk factor
Receipt of antibiotics within the preceding 90 days, Current hosptalization of >5 days, High frequency of antibiotics resistance in the community or in the specific hospital unit, Immunosuppressive disease and/or therapy, Severe septic shock