入院時ノート 22 心房細動
<現病歴>
動悸の自覚(-/+) いつから
胸痛(-/+)呼吸困難感(-/+)労作時倦怠感(-/+)立ちくらみ(-/+)発熱(-/+)recent immobilization(-/+)食思不振(-/+)下痢(-/+)
<既往歴>
心房細動(-/+)脳梗塞 (-/+) 甲状腺疾患 (-/+) 糖尿(-/+) 高血圧(-/+)心不全(-/+) 消化管出血 (-/+) 転倒 (-/+) PE/DVT(-/+)COPD/Asthma(-/+)虚血性心疾患(-/+)PAD(-/+)
心エコー( 年 月)LVEF LA径 弁膜症:
<社会歴> アルコール タバコ ドラッグ
daily activity level
<家族歴>
<身体所見>
T P BP RR SpO2
意識
頸静脈 cm above sternal notch
心音 呼吸音 腹部
神経
四肢 下腿浮腫
<救外経過>
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil troponin (pro-BNP)
尿一般沈渣:
(urine drug screen)
ECG(AF時)
(ECG (洞調律復帰後): pre-excited QRS complex(+/-) )
(以前のECG: rhythm )
胸部x-ray
投与薬剤:
治療後:血圧 脈拍 rhythm
<ASSESSMENT>
Atrial fibrillation with RVR
chronic/paroxysmal/newly diagnosed
発症推定期間
誘因
underlying cardiac disease: LVEF %
CHA2Ds2-VASc score / if HF (+)
外来抗凝固療法(-/+: ) 腎不全(-/+) 出血・転倒リスク(-/+)
symptom: asymptomatic / mild - moderate / severe
cardioversion 歴
<PLAN>
一般病棟/ICUに入院
評価
循環器内科コンサルト
24時間心電図モニター
翌朝ECG
経胸壁心エコー
(経食道心エコー)
(chest CT angiography)
救外血液検査にMg, Phos, TSHを追加
Check INR
(cycle troponin 6時間毎)
(各長期抗凝固療法に関する長所・短所を提示し patientの希望を確認)
(長期抗凝固療法に関する外来主治医の意向を確認)
治療
treat precipitating condition (ABX, IV fluid, diuresis, steroid・・・)
rate control
target HR < 80 (symptomatic) / 110 (asymptomatic with prEF)
-BB:metoprolol 5mg iv as needed, metoprolol 25mg 経口6時間毎で開始
-CCB:diltiazem 10mg iv as needed, diltiazem 30mg 経口6時間毎で開始(prEF, reactive airway disease)
-digoxin:0.5mg iv→0.25mg iv (6時間後)→0.25mg iv(6時間後)→0.125 - 0.25mg 経口1日1回(additive to or not tolerate other meds, HFrEF)
-amiodarone 300mg iv over 1h, then 10-50mg/h over 24h(other meds ineffective or cannot be given)
rhythm control
(consider cardioversion: symptomatic new onset AF and 80歳以下)
anticoagulation
外来抗凝固療法継続 /新規開始(脳梗塞のリスクに基づいて)
(ACEI / ARB開始: 高血圧の時)
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 絶食 (from midnight, 経食道心エコー施行の可能性ある時)
予防
深部静脈血栓: 外来抗凝固療法継続/heparin 5000U sc q8h/
消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口 1日1回
precaution 転倒/誤嚥
Disposition
(ワーファリンクリニック予約)
(social workerに外来抗凝固療法剤の患者負担分の算出依頼)
外来主治医受診退院1-2週間以内
(elective cardioversion after 3 weeks of anticoagulation Tx)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)