レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

避妊

 

米国における全ての妊娠の45%は意図しない、あるいは予定の時期からはずれたものと報告されている

 

 

意図しない妊娠は生殖に関わる健康格差の指標でもある。なぜならこれらは有色の女性や国の定めた貧困レベル以下の人たちにより多くみられ、偏りのある社会経済的因子を反映している可能性が高いからである。これらの格差を認識することが、地域により多く、そしてより有効な生殖に関わるヘルスケアを提供する機会を見つけることの一助となる

 

 

避妊法の不適切な使用あるいは一貫性のない使用による避妊の失敗は意図しない妊娠の重要で修正できうる要因である(1)

 

 

米国における15〜44歳のsexually activeな女性の99%以上は生涯で少なくとも一つ以上の避妊法を使用し、89%の生殖年齢の女性は現在なんらかの避妊法を使用している(2)。生殖年齢の女性へのアクセスおよび教育によって避妊への取り組み、そしてその継続性が向上しうる。プライマリケア提供者は安全で効果的な使用を促す特有の立場にある

 

 

 

 

疫学と有効性

 

妊娠可能で妊娠を望まない全てのsexually activeな女性に避妊法を提供する必要がある。思春期や閉経前の女性では見落とされることがよくみられる

 

 

避妊はホルモンによる方法とそうでないものに分けられる。ホルモンによる避妊はさらにエストロゲン・プロゲスチン併用(combined hormonal contraceptives (CHCs))かプロゲスチン単独の方法に別れる。また短期作用型の可逆的な避妊法か長期作用型の可逆的な避妊法(long-acting reversible contraception (LARC))に分類される。短期作用型の方法は全てホルモンを含み、錠剤、貼付剤、リング、注射によって投与される。長期作用型の方法はホルモンを含むデバイス(contraceptive implant and hormonal intrauterine device (IUD))と含まないIUDがある

 

 

CHC(combined hormonal contraceptive)

米国においてCHCは経口剤、経皮的貼付剤、膣内リングが利用可能である。これら全ての方法は活性型のethinyl estradiolとあるタイプのprogestinを含んでいる。CHCの主な作用機序はプロゲスチンを介する排卵抑制である。エストロゲン成分も排卵抑制に寄与するが、出血のコントロールおよび子宮内膜の安定化がより重要な働きである(3)。錠剤は毎日服用、貼付剤は週毎、リングは月の単位で交換する必要がある

 

 

プロゲスチン単独法

プロゲスチン単独避妊法は四種類ある;経口剤、注射剤、皮下埋め込み、プロゲスチン含有IUD

levonorgestrel IUDを除く全ての方法は排卵抑制およびプロゲスチンによる頸管および子宮粘膜の変化によって妊娠を防ぐ。プロゲスチン単独経口剤は半減期が短いため、伝統的には毎日決まった時間に服用することが推奨されているが、その服用のタイミングと避妊効果の関連性を示すデータはない(4)。注射法(depot medroxyprogesterone acetate)は3ヶ月毎に筋注あるいは皮下注によって投与される

 

LARC法(long-acting reversible contraception)

いくつかのLARC法がU.S. Food and Drug Administration(FDA)に承認されている。hormonoal IUDs(すべてがlevonorgestrelを含む;Liletta、Mirena、Kyleena、Skyla)、etonogestrelを含む皮下プロゲスチン埋め込み(Nexplanon)、nonhormonal copper IUD(Paragard)である

 

levonorgestrel IUDは子宮に挿入され、ブランドによって変わるが3〜5年間の使用がFDAによって承認されている。頸管粘液の粘稠度をあげて精子の移動を抑制し、また子宮内膜を薄くし、卵管の運動性を低下させることで妊娠を防ぐ。エストロゲン濃度は正常に保たれ、月経は排卵を伴う

 

皮下埋め込み型は上腕二頭筋と三頭筋の間から3〜5cm下に留置される。3年間の使用が承認されている。これは主に排卵を抑制することによって効果を発揮する

 

copper IUDは子宮に挿入され、10年間の使用が認められている。無菌性の炎症を惹起させることによって子宮を精子や卵子が宿りにくい環境に変える

 

最近のデータでは全てのLARC法がFDAによって承認されているよりも長い期間有効であることが示されている。52-mg levonorgestrel IUD(Mirena、Liletta)は7年まで、皮下埋め込み型は4年まで、copper IUDは最長12年までの有効性が示唆されている(5, 6)。しかしFDAの承認期間は変更されておらず、それよりも長い期間使用する場合は、慎重なカウンセリングと意思決定の共有を行う必要がある

 

 

永久避妊

この先も妊娠を望まないことが確かな場合は永久避妊が適切な選択の一つになる。卵管結紮は手術を要し、その有効性は手技に依存する。最近の推奨には卵管切除(salpingectomy: removal of the entire fallopian tube)が含まれ、それによって卵巣癌のリスクを減らすが、その方法は完全に不可逆的である(7)。子宮鏡による避妊法(Essure)は術後の慢性疼痛による安全性の問題によって2018年に市場から撤退している

 

精管切除による男性避妊法も優れた選択の一つで、コンドーム以外で男性に有効な唯一の方法である。いくつかの手技があるが、全て両側の精菅を切断する方法がとられる。いくつかのタイプの女性避妊法とは違い、精管切除はすぐには不妊とならない。無精子が確認されるまで、少なくとも術後12週間は他の避妊法を使う必要がある。精管切除は避妊法が女性にとってリスクとなる場合には理想的な選択となる(8)

 

 

バリア法

いくつかのバリア法が利用可能で、コンドーム、膣スポンジ、diaphragm、cervical capなどがある。すべての方法が精子の頸管への侵入を防ぐことによって効果を発揮する。コンドームが性感染症を防ぐ唯一の方法である。膣スポンジとコンドームは市販されている。最近出たCaya diaphragm以外のdiaphragmとcervical capは医師によって装着される必要がある(9, 10)

 

性行為中断(withdrawal)

有効性の低さから撤退は一般的には避妊法と見なされていない。この方法をとる場合20%の女性が1年後に妊娠するとされている(2, 11)。しかし、この方法は広く行われており、65%の女性が行った経験があると報告し、また全く避妊法を取らない場合に比べ妊娠を防ぐことに有効であることを指摘する専門家もいる。この方法はその有効性を高めるためにパートナー間での同意と協力が必要になり、より確立した関係によって効果的となる(2, 12)

 

 

 

有効性

避妊法の有効性はそのタイプと使用者によって変わる。最も効果的な方法は永久避妊とLARC、続いてCHC、続いてバリア法となる

 

永久避妊

永久避妊よる避妊の失敗はタイプによって異なる。精管切除の5年間における失敗率は0.01%である(13)

 

女性における永久避妊の効果はタイプによって異なる。出産直後に行われることが多い部分卵管切除術は最も有効な方法の一つで、失敗率は5年間で1000人に6.3人である。妊娠に独立して行われる卵管結紮(interval tubal ligation)は腹腔鏡下で行われ、バイポーラ焼灼術の場合は5年間で1000人に16.5人、スプリングによるクリッピングでは31.1人の失敗率である(8)。現在の推奨は卵管切除(salpingectomy: removal of the entire fallopian tube)であり、失敗率は理論上0%に近いが、現在のところ失敗に関する統計の出典はない(14)

 

LARC法

LARCの有効性は永久避妊に匹敵する。copper IUDは1年間での失敗率は0.8%で、levonorgestrel IUDは1年間で0.1%である(1)。皮下埋め込み型はより効果的で、1年間における失敗率は0.05%である(1, 15)

 

Short-acting hormonal methods

短期作用型のホルモンによる避妊方法は錠剤(combined and progestin-only)、貼付剤、膣内リング、medroxyprogesterone注射がある。これらの方法は効果がその使用方法によって大きく影響されるのでLARCに比べ有効性が劣る。錠剤タイプの失敗率は平均1年間で7%である(16)。経皮的貼付剤と膣内リングの失敗率は錠剤と同等である(16, 17, 18, 19, 20)。medroxyprogesterone注射の失敗率は短期作用型の中では最も低く、最近では1年間で4%と報告されている(21)

 

バリア法

バリア法は最も効果が低い。男性・女性コンドーム、diaphragm、スポンジ、cervical capがある。コンドームの有効性は使用者のadherenceによって制限され、一般的な失敗率は13%である(22, 23)。男性コンドームは女性コンドームよりも失敗率が低い(13% vs 21%)。その有効性の違いは認知度と男性コンドームの使用の方が簡易であることによると考えられている(9, 22)。両方のタイプは適切に使用されない、あるいはmechanical failure(破損やズレ落ち)によって失敗しうる

 

diaphragmは失敗率が、特に若い女性において、高い(2) 。新しいタイプのdiaphragm(Caya)はオンラインで購入可能で医療従事者による装着を必要としない。失敗率は前世代のものと同等で17%とされている(10)。cervical capと膣スポンジの失敗率は出産経験のある女性で高くなる。なぜなら頸管の変化によってより装着が困難になるからである(9)

 

 

 

 

緊急避妊

緊急避妊(emergency contraception)は性行為後避妊(postcoital contraception)とも呼ばれるものである。緊急避妊は妊娠が確立してしまった場合はそれを中断させるものではない。選択にはcopper IUD、専用の薬剤(levonorgestrel(Plan B)、ulipristal acetate(ella)、COCs(Yuzpe))がある。すべての経口緊急避妊剤は排卵を遅らせることによって妊娠を防ぐ。copper IUDは子宮内膜の炎症によって妊娠を防ぐと考えられているが、その機序はよく理解されていない(24)

 

現在のところ最も効果的な緊急避妊法は性行為後5日以内のcopper IUD挿入である。この方法は妊娠のリスクを99%減らすとされている(24)

 

最近開発された緊急避妊法に選択的プロゲストロン受容体モデュレーターであるulipristal acetateがあり、その有効性はlevonorgestrelの2倍とされている。ulipristal acetateはその有効性(90%)が性行為後5日目まで保たれ、その期間において効果は落ちず、またBMIによってその効果が変わらない。処方によってのみ利用可能である(25)

 

プロゲスチン(levonorgestrel)による緊急避妊は妊娠のリスクを89%まで下げうる(24)。 levonorgestrelは性行為後5日目までに服薬すれば妊娠を防ぎうるとされているが、その効果は服薬が早ければ早い程高い。またBMIが26kg/m2以上の女性では効果が劣る可能性があり、その場合はulipristal acetateかcopper IUDを強く考慮すべきである(26)

  

levonorgestrelは処方箋なしに利用可能である。避妊失敗のリスクのある女性はこの選択肢に関する情報を提供されるべきであり、またそれが必要になる前から購入しておくことも推奨されるべきである。levonorgestrelとulipristal acetateは必要になる可能性を考慮して事前に入手しておくことは、薬局の在庫が一定でない可能性から考えても有効な手段である。性行為後の速やかな避妊措置が極めて重要である(27)

 

 

(注:日本においては日本産婦人科学会によると緊急避妊措置に関してlevonorgestrel(ノルレボ錠)あるいはcopper IUDが推奨されている。levonorgestrelは性行為から72時間以内の服用が推奨され、医師による処方が必要となる。この二つの方法が利用できない場合のみ、従来行われてきたYuzpe法というホルモン配合剤の内服が考慮される)

 

 

 

 

COC(combined oral contraceptive)が緊急避妊として使用される場合は、必要となる錠剤数が薬剤によって変わる。これは他のものに比べより副作用(不正性器出血、嘔気、嘔吐)が多く、効果が劣る。そして72時間以内に服薬しなければならない(24)

 

 

 

避妊法による他の利益

 

CHC(combined hormonal contraceptive)はいくつかのタイプの癌のリスクを下げる。COCを使用している女性は一度も使用したことがない女性に対し子宮内膜癌のリスクを50%減らす。systematic reviewによるとこの利益は使用20年後まで続くとされている(28)。COCを使用すると卵巣癌のrelative riskが5年毎に20%減少すると報告されている(29)。combined methodは大腸癌のリスクも減らすかもしれない(30)

 

ホルモンの変動によって疾患の症状が悪化する女性がたくさんいる(sickle cell crisis、片頭痛など)。ホルモンによる避妊剤の使用によって症状が軽減する女性も存在する

 

CHCと同様に両タイプのIUDも子宮内膜癌のリスクを減らす(31)。現在サーベイランス中だがlevonorgestrel IUDも異型性を伴わない子宮内膜増殖症の治療に使われている(32) 

 

 

 

CHCのリスク 

すべてのCHCは少ないながら深部静脈血栓症のリスク上昇に関連している。特に開始1年目が最も顕著である

 

一般女性における深部静脈血栓症のリスクは1〜5 per 10000 woman-yearsである。妊婦では5〜20 per 10000 woman-years、低用量のエストロゲンを含む避妊剤を使用している女性では3〜9 per 10000 woman-yearsである。このリスクは年齢上昇と肥満でわずかに高くなる。また高血圧と喫煙でリスクは上昇する。しかし、combined methodを中止して30日後にはリスクが通常になる(33)

 

喫煙している、あるいはauraを伴う片頭痛のある女性は脳梗塞のリスクがあるためエストロゲンを含む避妊剤を使用してはならない(11)

 

35歳以上の女性がcombined methods of contraceptionを使用する場合、喫煙している女性は非喫煙女性が使用する場合に比べ15〜20倍脳梗塞のリスクが高くなる。また片頭痛でauraを伴う女性がcombined methodsを使用する場合、auraの経験のない片頭痛を持つ女性に比べわずかに脳梗塞のリスクが上昇する(11)

 

35歳以上で喫煙をし高血圧を伴う女性ではcombined methodsによって心筋梗塞のリスクが上がる。従ってそれらのグループではエストロゲンを含む避妊剤を使用すべきでない。このリスクは35歳以下の女性では、喫煙あるいは高血圧の有無に関わらず上昇しない(11)

 

COC pills使用者における乳癌のリスクを調べた1996年のmeta-analysisよりエストロゲン成分を含むcombined methodsによって乳癌のリスクが上昇すると報告された(34)。しかし、繰り返されたスタディでは低用量のCOC(≦35mcg:1978年以来スタンダード)は乳癌の既往を持たない場合リスクを上昇させない事が示された。9000人以上が参加したmulticenter case-control studyではサブタイプに関わらず、COCと乳癌の関連は認められないと報告された(35)。スタディではさらに、BRCA1あるいはBRCA2 mutationsがある女性、あるいは乳癌の強い家族歴がある場合でも、さらなるリスク上昇が確認されなかったとしている(36)

 

最近デンマークで行われた大きなスタディでは CHCを使用した事がある女性は使用したことにのない女性に比べ乳癌のリスクが上昇し、そのリスクは使用期間が長くなるほど高くなると報告された(37)。このスタディは多くのヘッドラインを飾ったが、そのデータは注意をもって解釈する必要がある。absolute riskは依然とても小さく、スタディの性質上、関連がはっきりしていると断定することは難しい

 

 

 

プロゲスチン単独法とLARC(long-acting reversible contraception)のリスク

注射剤は体重増加に関連する。最近のデータでは5%の体重増加が、特に思春期においては、認められ、最初の3〜6ヶ月は使用とともに体重が増加し続けるリスクがある(21)。また注射剤は一時的で可逆的な骨密度の低下との関連を認めるが、骨折のリスクは上昇しない

 

プロゲスチン単独法は深部静脈血栓症のリスクとは関連しない

 

levonorgestrel IUDおよびcopper IUDは挿入の際にわずかであるがupper genital tract infection(pelvic inflammatory disease)のリスクが上昇する(1 per 1000 women)が、そのリスクは挿入から最初の一ヶ月を過ぎれば減少する(38)

 

 

 

避妊が失敗した場合の経口避妊剤の胎児に対するリスク

経口避妊剤への曝露によって胎児奇形、流産、早産などの合併症リスクが上昇する事を示したエビデンスはない(3)

 

 

 

いつ避妊に関するカウンセリングを行うべきか

米国において最初の性行為を行う平均年齢は17歳である。理想的にカウンセリングは最初の行為の前が望ましいが、女性が助言を求めてきた時期が一番良いタイミングである。避妊のカウンセリングは特に内科疾患を有する女性に、それが未成年であったとしても、関わってくる。新しい薬を開始する、あるいは新たな診断が議論される際には、避妊と妊娠の計画について言及すべきで、必要に応じて専門家への紹介が適切となる

 

 

 

 

妊娠による合併症のリスク

避妊に関する話し合いは既往歴があり妊娠によって健康が損なわれる可能性のある女性では特に重要になる

 

List of Common Medical Conditions That Increase Risk for Pregnancy Complications

乳癌

心臓弁膜疾患(complicated)

糖尿病(1型;腎症、神経症、網膜症、他の血管性合併症、20年以上の罹患)

子宮内膜あるいは卵巣癌

てんかん

高血圧(収縮期血圧≧160mmHgあるいは拡張期血圧≧100mmHg)

2年以内の減量手術歴

HIV/AIDS

虚血性心疾患

悪性妊娠絨毛性疾患

悪性肝腫瘍(hepatoma)、肝細胞癌

周産期心筋症

肺高血圧

肝線維化を伴う住血吸虫症

非代償性肝硬変

Sickle cell disease

Solid organ transplant(過去2年以内)

脳卒中

SLE

Thrombogenic mutations

結核

 

 

 

 

近々に妊娠を考慮している場合の避妊剤は?

多くの避妊剤はその使用を中断することによって速やかに妊孕性が回復する。特にCHCは翌年に妊娠を考慮している場合には適切な選択となる(中断から12ヶ月以内の妊娠が72〜94%)(39)。copper IUD、levonorgestrel IUD、皮下埋め込み型も除去後速やかに妊娠可能になる(39)。medroxyprogesterone acetateのみが妊孕性の回復が遅延する(平均10ヶ月)ため、妊娠を近々に望んでいる場合は適切ではない

 

 

 

費用

避妊剤のコストは種類ごとに大きく異なるが、意図しない妊娠と比較すれば費用対効果が良い。combined methodsは月に0〜80ドルである。medroxyprogesterone注射は3ヶ月毎に0〜75ドルかかる。LARCは保険がない場合800ドルまでかかるが、Lilettaはより低価格である。LARCは初期に費用がかかるが、長期で見れば最も費用対効果がよい。月ごとの再処方(経口剤、膣リング、貼付剤)を要する方法は初期には費用が少ないが、月毎の費用およびその有効性を考慮すると、長期的には費用対効果が低くなる(40)

 

 

 

 

プライマリケア医は生殖年齢女性のケアにかかわる特有の役割を持っている。通常、内科合併疾患を有し、避妊が必要になる女性に最初にかかわる事が多い。妊娠を考慮しているが、それを伝えない女性に催奇形性を有する薬剤を処方してしまう可能性もある。プライマリケア医は生殖年齢の患者と生殖に関わる健康および避妊に関する話し合いが抵抗なくできるようになる必要がある

 

 

 

 

 

 

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インザクリニック

2019年2月5日5 

アナルズオブインターナルメディシン