入院時ノート ⑭ 急性心不全
<現病歴>
症状発症:突発/緩徐
循環器薬剤服用状況
recent illness(-/+) 発熱(-/+) 胸痛(-/+) 動悸(-/+) 震戦(-/+) 下血(-/+) 多飲多食(-/+) 新たな薬剤(-/+) 失神(-/+) 嘔気・嘔吐(-/+) 起座呼吸(-/+) 夜間発作性呼吸困難(-/+) 体重増加(-/+) 強いストレス(-/+)
<既往歴> 高血圧(-/+) 糖尿病(-/+) 弁膜症(-/+: ) 冠動脈疾患(-/+)心房細動(-/+)痛風(-/+)
心エコー( 年 月)
LVEF diastolic Fx RVFx PASP 弁膜症
pacemaker:
ICD:
<外来内服薬>
(BB /なし:内服していない理由 )
(ACEI/ARB /なし:内服していない理由 )
(利尿剤 )
<社会歴> アルコール タバコ ドラッグ:コカイン
<家族歴>
<身体所見> BP HR RR SpO2 T
意識
頸静脈:胸骨角 cm上 hepatojugular reflux sign(-/+)
心音 呼吸音 腹部
下腿浮腫 四肢冷感
神経
<救外経過>
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil proBNP (baseline BNP ) troponin
心電図
胸部x-ray
尿一般沈渣
投与薬剤:フロセミド mg iv
noninvasive ventilator:
<ASSESSMENT>
慢性心不全急性増悪 / 急性心不全
reduced EF %/preserved EF
underlying heart disease:
増悪誘因:
Scenario
① abrupt onset+hypertensive+flash pulmonary edema
② gradual onset+normotensive+fluid overload
③ hypotenisve + pulmonary edema
④ ACS
⑤ RV dysfunction+systemic venous congestion
<PLAN>
一般病棟/ICUに入院
評価
(循環器内科コンサルト)
心電図持続モニター
体重測定毎日
前回退院時体重チェック
strict In/Out
daily check for K, Mg, Phos, HCO3, BUN, Cre
(経胸壁心エコー)
(cycle troponin 6時間毎)
(救外血液検査にD-dimerを追加)
(TSH)
(腎動脈エコー)
治療
(酸素投与:keep SpO2 > 90%)
(noninvasive ventilator:CPAP / BiPAP)
(フロセミド 20/40/80 mg iv 1日2~3回)
(適度な利尿が得られない時:
フロセミド 80mg iv X 3~ +/ー サイアザイド利尿薬 (metolazone 5mg 経口)
ー> フロセミド持続静注 +/- ドーパミン低用量持続静注
ー> ultrafiltrationを検討)
(ニトログリセリン持続静注)
(外来内服薬 beta blocker: 継続/中止 (hypotension or severe decompensation))
(外来内服薬 ACEI/ARB: 継続/中止 (hypotension, AKI, hyperkalemia))
(ジルチアゼム/アミオダロン:心房細動のrate controlが必要な時)
(水分制限 1.5・2 L/day: Na<125・130の時)
心不全悪化薬剤を避ける(NSAIDs・・・)
輸液: なし、IV access維持
電解質: 適宜補正
栄養: 絶食/2gram減塩食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回
消化性潰瘍: なし/pantoprazole 40mg 経口/静注 1日1回
precaution 転倒/誤嚥
Disposition
(refer to CCU or cardiac surgery when ACS, shock, acute valvular disease)
(refer to CCU when Swan-Ganz Catheter considered:腎機能悪化進行時、iv vasoactive agents必要時)
1週間以内に外来主治医受診
noncomplianceが誘因の時は改善策を立ててから退院(家族の教育、訪問看護)
患者教育(食事、体重の測り方、利尿剤調整、受診が必要な状況)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
補足:
① Furosemide initial bolus dose:外来一日投与量 × 1~2.5
(maximum bolus dose:200mg, maximum dose/day: 600mg)
② IV infusion of nitrate should be considered in patients with pulmonary congestion/oedema and a systolic pressure >110mmHg, who do not have severe mitral or aortic stenosis
(ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012)
③ BUN上昇してもCreが安定、あるいはわずかに上昇していて、かつ fluid overload の場合は利尿剤を継続。Cre上昇する場合は一旦利尿剤を中断 (UpToDate)
④ 持続静注剤
Nitroglycerin IV 50mg/250ml
start at 0.1mcg/kg/min, titrate by 0.2mcg/kg/min every 3min, maintain SBP>100mmHg
to maximum of 5mcg/kg/min
Furosemide 500mg/50ml
start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 60min, titrate to goal urine output 0.5ml/kg/hr
to maximum of 40mg/hr
Diltiazem iv 100mg/100ml
loading dose 0.25mg/kg over 2min
start at 5mg/hr, titrate by 5mg/hr every 10min, titrate to goal ventricular rate <100
hold for HR<50 or SBP<90, to maximum of 15mg/hr
Amiodarone iv 900mg/500ml
loading dose: 150mg/100ml bolus
start at 1mg/min x 6 hours, then 0.5mg/min
maximum rate 1.5mg/m