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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

ICUノート(改訂版)

尿路感染症による敗血症性ショックでICUに入院した  歳  性

入院4日目、ICU 4日目、挿管 4日目

 

<経過>

1日目:発熱、意識障害にてnursing homeより搬送、尿路感染による敗血症の診断のもと救外にて挿管・人工呼吸管理開始、広域抗生剤投与開始、生食5L初期投与、ノルエピネフリン開始、ICU入院、乳酸値入院6時間後6.1mmol/Lをピークに減少

2日目:呼吸器・カテコラミンweaning、心房細動出現、cardioversion 失敗にてアミオダロン持続静注開始、血培陽性判明

3日目:洞調律復帰、アミオダロン静注終了、カテコラミン離脱、自発呼吸トライアル失敗、尿・血培ともにE.coliと判明し、抗生剤をde-escalation

 

ASSESSMENT AND PLAN

<神経> 

Baseline:軽度認知症、見当識障害なし、脳梗塞既往なし

ミダゾラム・フェンタニルにて鎮静・疼痛管理中 (夜間臨時投与なし)

呼吸数 18 ( > rate of MV setting)

神経所見:呼びかけにて開眼、疼痛を否定、指示に従う、四肢運動あり

①挿管・鎮静中

- フェンタニル25mcg IV疼痛時・呼吸促迫時・2時間毎

- ミダゾラム持続中止、1mg IV不穏時・2時間毎に変更

- オリエンテーション・病状説明、一日一回

- 神経所見チェック一日一回

 

<循環>

Baseline:高血圧、心筋梗塞(BMS留置2002年)、うっ血性心不全

心エコー(2014年)EF 40%、軽度拡張能不全、弁膜症なし、左房拡大なし

外来内服薬:アスピリン 81mg, リシノプリル5mg、メトプロロール100mg、フロセミド20mg、アトロバスタチン20mg

①敗血症性ショック

生食5L初期投与、ノルエピネフリン開始、乳酸値1日目をpeakに改善、2日目心房細動発症にてフェニルフェリンに変更、3日目にカテコラミン離脱

BP 110-120/70-80 (カテコラミンoff),  HR 80-90 (SR),  尿量0.5-1ml/kg/h,  CVP 14

- 循環動態モニター継続

- 抜管・ABG評価後にA-line抜去

②心房細動

敗血症・カテコラミン投与に際して新規発症(入院2日目)、HR 160に上昇、SBP 80台に低下、cardioversion 失敗し、アミオダロン持続静注開始、開始8時間後に洞調律復帰、アミオダロン静注24時間後終了(3日目)、TSH正常、CHA2DS2-VASc score 3点

- メトプロロール12.5mg 6時間毎胃管投与開始

- 心房細動再発・心拍数120以上の時メトプロロール5mg IV(SBP 100以下の時中止)

- 心エコー評価

- 電解質適宜補正

- 心電図モニター

- アスピリン継続、抗凝固療法は開始せず経過観察

③トロポニン軽度上昇

0.05 -> 0.07 -> 0.05、心電図:V4~6でST depression (1mm)ー>改善

原因:敗血症性心筋障害+demand ischemia

胸痛なし

- アスピリン継続

- βブロッカー内服再開

- 心エコー評価

④鬱血性心不全

IN/OUT:positive 6L total, CVP 14、背部・下肢浮腫あり、CXR軽度鬱血所見

- 生食中止

- フロセミド20mg IV 一回、血圧維持すれば午後に再度投与

- IN/OUTフォロー

- βブロッカー再開

- ACEIは中断継続

 

<呼吸>

Baseline:既往なし、喫煙歴なし、挿管困難なし

呼吸数18/min、呼吸音:wheezingなし

呼吸器設定: Assist control / VC: FIO2 40% / TV 400 / f 14 / PEEP 5

MV 7L/min, compliance 45 

CXR:気管チューブ・胃管・CVカテーテル位置okay、気胸なし、右下肺に無気肺、新たな陰影なし

ABG (FIO2 40%, PEEP 5, TV 400, f 14, MV 7L) pH 7.41 pCO2 38 pO2 125 HCO3 22 SaO2 99%

①挿管・人工呼吸管理(4日目)

呼吸促迫・意識レベル低下にて1日目に挿管、2日目よりweaning開始

3日目自発呼吸 trial、呼吸数上昇し中断(f/VT 125 f/L)

血行動態安定、発熱なし、従命okay、喀痰量中等度、3時間毎吸引、咳嗽反射良好

- 午前中に自発呼吸 trial (PS 7, PEEP 5, FIO2 40)

- 持続鎮静剤中止

- 利尿剤投与にて鬱血改善を図る

- 電解質適宜補正

- 状態を見て午後に抜管トライ

 

<消化器>

Baseline:消化性潰瘍の既往、H.pylori 除菌後

入院以来排便なし

①肝酵素上昇

入院時AST/ALT 320/410, T-bil 1.4、腹部CT:肝・胆嚢・胆管に異常認めず

補液・病態改善にて減少、AST/ALT 150/182, T-bil 1.0, 凝固異常なし

原因:敗血症・虚血肝

- 経過観察

- 絶食、呼吸器 weaning 困難であれば経腸栄養開始

- 排便コントロール適宜

- PPI予防投与

 

<腎臓・泌尿器>

Baseline:既往歴なし、Baseline Cre 0.9

BUN 25 Cre 1.2 HCO3 22 Na 150 Cl 110 K 4.5 Ca 8.2 Mg 1.9 Phos 2.4

尿量 0.5-1.0ml/kg/hr

①急性腎障害

入院時:Cre 1.9、尿浸透圧 550、FeUN 23%

補液・血圧維持にて腎機能改善傾向、尿量維持

原因:敗血症に伴う腎前性腎障害

- 腎毒性薬剤を避ける

- ACEI中断継続

- 腎機能・重炭酸値フォロー (利尿剤投与開始)

②高ナトリウム血症

原因:輸液によるナトリウム負荷

- 生食中止

- free water 250cc × 4回/day 胃管投与開始

- ナトリウム値18時に再検

 

<感染症>

Baseline:nursing home 在住、留置尿道・膀胱カテーテルなし、過去の培養結果なし

[入院時] BP 83/45 (MAP 58) SpO2 92%(RA) (Pa/F: 309 (65/0.21)), GCS 13, WBC 15000, PLT 22万, T-bil 1.4, Cre1.9, 乳酸値 4.5mmol/L, 尿所見:pH 7.0, WBC>180, nitrate positive、入院時腹部CT上、右腎周囲脂肪織濃度上昇、尿路閉塞所見認めず、急速補液開始、各種培養採取後ピペラシリンタゾバクタム、バンコマイシン静注開始、2日目に尿・血液培養ともにGNR検出、フォローアップ血培2セット採取、バンコマイシン中止、3日目にカテコラミン離脱、血培・尿培よりpan-sensitive E.coli検出、抗生剤セファゾリンに変更

[現在] 抗生剤投与4日目、Tmax 37.2  WBC 7000,  フォローアップ血培no growth so far

①敗血症性ショック・尿路感染症

- セファゾリン1 gram IV 8時間毎、経過を診て経口に変更、抗生剤投与期間10日

- 抜管トライ、不要カテーテル適宜抜去

 

<内分泌>

Baseline:2型糖尿病   (副腎不全・ステロイド治療なし)

内服薬:メトフォルミン500mg 1日2回、インスリンなし

血糖値 120-200で推移、TSH正常範囲

カテコラミン投与にて血行動態維持できステロイド投与せず

①2型糖尿病

- メトフォルミン中断継続

- インスリンsliding scale

- 血糖測定6時間毎

- 低血糖プロトコール

- 目標血糖150-180

 

<血液>

Baseline:既往なし

入院時Hb 14.4から11.3 (2日目)に減少、直腸診による便潜血陰性、その後Hb低下なし

原因:輸液による希釈

Hb 12.2 Hct 33 PLT 15万 INR 1.3

- CBCフォロー

- PPI予防投与

 

栄養:呼吸器離脱できれば明日より経口摂取開始、離脱困難であれば本日より経腸栄養開始

電解質:適宜補正

輸液:生食中止ー>free water 250cc x4回/day 開始 

 

予防

深部静脈血栓症:ヘパリン5000単位 1日2回皮下注

消化性潰瘍:パントプラゾール40mg IV1日1回

VAP:ヘッドアップ30度、口腔ケア

 

カテーテル

A-line:右橈骨(4日目)

トリプルルーメンカテーテル右内頸(4日目)

末梢静脈左上腕(2日目)

尿道留置カテーテル(4日目)

経口胃管(4日目)

挿管チューブ(7.5mm, 21cm口角固定、4日目)

 

Full code

 

Disposition

- 本日抜管できれば明日一般病棟へ転棟

- 理学療法士による機能評価、必要あれば短期リハビリ入所

- 必要あれば嚥下機能評価、食事形態を調整

 

 

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