入院時ノート ⑦ 意識障害

＜現病歴＞

発熱（－／＋）悪寒（－／＋）頭痛（－／＋）嘔吐（－／＋）痙攣（－／＋）失禁（－／＋）頭部外傷（－／＋）関節痛（－／＋）

baseline：意識状態

＜既往歴＞

てんかん（－／＋）肝疾患（－／＋）慢性呼吸不全（－／＋）高血圧（－／＋）精神科疾患（－／＋）

＜内服薬＞　

オピオイド（－／＋：　　　）  ベンゾヂアゼピン（－／＋：　　　　）

＜社会歴＞　アルコール　　　　　　　タバコ　　　　　　　　ドラッグ

生活環境(食事)

＜家族歴＞

＜身体所見＞ T            BP         P              RR           SpO2                 Airway

意識： confusion ／ drowsiness ／ stupor ／  coma　

見当識：人　 　 場所　  　時間　

頭部外傷所見（－／＋） 舌咬傷（－／＋）　項部硬直（－／＋）　頸動脈bruit（－／＋）　羽ばたき振戦（－／＋）

心音　　　　　　　呼吸音　　　　　　　腹部：肝

脳神経:  瞳孔　        対光反射         　    顔面筋左右差（－／＋）

眼振（－／＋）     角膜反射（－／＋） 人形の目手技

四肢自発運動（－／＋）          従命（－／＋）          疼痛による逃避（－／＋）

深部腱反射                                       　Babinski反射

＜検査＞

WBC　  Hb 　  PLT     INR     Na 　  K 　  Cl 　   HCO3   　BUN  　 Cre 　  Glu     AST　   ALT  　  ALP    T-bil 

ETOH level                  (aspirin level    　　/    acetaminophen level　　　)                    

urine drug screen                         (妊娠反応)

尿一般沈渣：WBC        ketone

ABG：pH    　   pCO2      　pO2      　HCO3   

胸部X-ray

頭部CT 

＜ASSESSMENT＞

意識障害

confusion ／ drowsiness ／ stupor ／  coma　

DDx to rule out urgently, which initial work-up may miss:

nonconvulsive status epilepticus, adrenal crisis, myxedema, meningoencephalitis, Wernicke's encephalopathy 

＜PLAN＞

ICU / 一般病棟に入院

評価

TSH, cortisol, Ca, Mg, Phos, CPK, NH3, ESR, CPR, 血清浸透圧, VitB12

血培２セット

(HIV, 梅毒, ANA, ANCA,・・)

(腰椎穿刺：HSV PCR, TB PCR, cryptococcus Ag)

(脳脊髄液保存：各種抗体／PCR適宜追加)

(頭部MRI / MRA)

(脳波)

(神経内科コンサルト)

(consider r/o paraneoplastic syndrome if not diagnostic)

治療

Vitamin B1 100mg iv  (less harmful, cheap)

(naloxone 0.4mg iv：　opioid 投与中 or 縮瞳時)

(ceftriaxone 2g iv 12時間毎, vancomycin 1g iv 12時間毎, (ampicillin 2g iv 4時間毎), acyclovir 10mg/kg iv 8時間毎：　meningoencephalitisを疑う　or　life-threateningの時)

輸液: 生食持続     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:     絶食

予防

深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg iv １日１回

precaution: 痙攣 / 転倒 / 誤嚥

急変時:  Full code