入院時ノート ⑩ 胸痛
<現病歴>
発症時の状況:
発症:突然/緩徐 胸痛の種類: 部位: 持続時間:
放散痛(-/+: )増悪因子(-/+: )改善因子(-/+: )過去の胸痛:
動悸(-/+)発汗(-/+)呼吸困難感(-/+)眼前暗黒感(-/+)嘔気(-/+)嘔吐(-/+)胸焼け(-/+)発熱(-/+)下肢腫脹(-/+)recent immobilization(-/+)
<既往歴> 糖尿(-/+)高血圧(-/+)脂質異常症(-/+)悪性疾患(-/+)血栓症(-/+)喘息(-/+)
冠動脈疾患(-/+):
心エコー( 年 月)結果
cardiac stress test 種類 ( 年 月)結果
coronary angiography( 年 月)結果
coronary intervention:( 年 月):
<外来内服薬>テオフィリン(-/+)アスピリン(-/+)beta blocker(-/+)CCB(-/+)digoxin(-/+)
<社会歴> タバコ アルコール ドラッグ:cocaine
ADL:treadmill (可・不可)
<家族歴> 心筋梗塞(-/+: 年齢 )凝固異常症(-/+)
<身体所見> BMI
T BP:右 左 P RR SpO2
頸静脈:胸骨角上 cm
心音: friction rub(-/+)
胸壁部:圧痛(-/+) 皮疹(-/+)
呼吸音 腹部
下肢
神経
<救外経過>
心電図: HR rhythm 整・不整, 軸 Q wave(-/+: ) ST-T change LBBB(-/+)LVH(-/+)
過去の心電図との変化:
WBC Hb PLT INR Na K HCO3 BUN Cre AST ALT troponin D-dimer proBNP
胸部X-RAY:
投与薬剤:(aspirin 325mg・NTG 0.4mg SL x )
<ASSESSMENT>
胸痛
typical/atypical chest pain
cardiac risk factor:
胸痛:不変/軽減/消失
<plan>
一般病棟に入院
評価
持続心電図モニター
troponin check 6時間毎
胸痛時、vital check、心電図、(NTG 0.4mg SL)、call MD
翌朝心電図
(cardiac stress test(exercise/dobutamin/adenosine:ECG/TTE/nuclear image))
(CT angiography)
(経胸壁心エコー)
(脂質パネル、HbA1c)
治療
(アスピリン 81mg 経口1日1回)
(アトロバスタチン 80mg 経口1日1回)
(外来内服薬 beta blocker・non-dihydropyridine CCB中止: cardiac stress testを行う場合 (adenosine stress test の場合は継続))
(急性冠症候群を疑う時:アスピリン 325mg, アトロバスタチン 80mg, metoprolol tartrate 25-50mg 経口6時間毎, ヘパリン 5000U iv bolus followed by continuous iv, (NTG iv drip), 循環器内科 call, 絶食)
輸液: なし/生食 cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: adenosine/cardiolite/dobutamin diet / 食
予防
深部静脈血栓: なし / ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし
Disposition
(循環器内科紹介)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)