入院時ノート ② 脳梗塞
<現病歴>
発症時刻/最後に平常を確認された時刻
発症: 安静時/活動時: 突発/緩徐
前駆症状 なし・あり:
頭痛(-/+) 発熱(-/+) 痙攣(-/+) 胸痛(-/+) 背部痛(-/+) 呼吸困難(-/+)
<既往歴>
DM(-/+) HTN(-/+) HL(-/+) AF(-/+) MI(-/+: 年 月 日) 弁膜症(-/+) てんかん(-/+) 片頭痛(-/+) 血液・凝固異常(-/+) SLE(-/+) 血管炎(-/+) 脳梗塞(-/+: 年 月 日) 脳出血(-/+: 年 月 日) 脳腫瘍(-/+) 脳動静脈奇形(-/+) 脳動脈瘤(-/+)
手術歴:頭部・脊髄手術(-/+: 年 月 日) 大手術(-/+: 年 月 日)
頭部外傷歴(-/+: 年 月 日)
出血歴:消化管出血(-/+: 年 月 日) 尿路出血(-/+: 年 月 日)
外来内服薬:抗凝固療法(-/+: ) 抗血小板剤(-/+: )
Baseline ADL:
<社会歴>喫煙歴: 飲酒歴: 薬物使用歴:
<家族歴>凝固異常(-/+)
<身体所見> BP HR RR T SpO2
外観 Airway 呼吸様式
頭部外傷所見(-/+) 舌咬傷(-/+) 頸動脈雑音(-/+:右/左)
心音 呼吸音 腹部
意識 見当識:人 場所 日時 記銘力 遠隔記憶
構音障害(-/+) 嚥下障害 (-/+) 失語:運動性・感覚性(-/+)
観念運動失行(敬礼)(-/+) 失計算(-/+) 病態失認(-/+)
半側無視 視覚両側同時刺激 皮膚両側同時刺激
視野欠損 瞳孔 眼瞼下垂(-/+: ) 眼振(-/+: )
眼球運動: 偏視(-/+: :人形の目手技で克服 )
顔面感覚 咬筋 / 閉眼 額しわ寄せ smile
口蓋垂拳上 舌突出 僧帽筋 / 胸鎖乳突筋 /
四肢運動:上肢
下肢
指鼻試験 膝踵試験
感覚 light touch
深部腱反射 病的反射
NIHSS:
LOC: / / ; gaze: ; visual: ; face: ; motor: : ( arm)+ ( leg); ataxia: ; sensory: ; language: ; dysarthria: ; extinction:
WBC Hb PLT Cre INR APTT troponin 血糖 AST ALT
心電図:リズム 虚血性変化
CXR:縦隔拡大(-/+) うっ血像(-/+)
頭部CT:
<ASSESSMENT>
脳梗塞
推定発症時刻:
皮質症状(-/+)
推定様式:塞栓 / 血栓 / 血管炎 (/低潅流 / 解離 / 血管攣縮 / 粘調血液)
Risk factor:
NIHSS: (来院時)
tPA適応 あり・なし(適応時間外/禁忌: )
鑑別:(片頭痛、てんかん、PRES、ウイルス性脳炎、薬物中毒、感染性心内膜炎、脳腫瘍、脳膿瘍・・・ )
<PLAN>
- ICU / 一般病棟 に入院
<評価>
- 心電図モニター
- 神経学的評価1・2・4時間毎
- ( tPA投与後プロトコール(血圧・神経所見評価))
- 血糖チェック6時間毎
- 翌朝心電図
- troponin check 6時間おき
- (血培2セット採取)
- (drugスクリーニング)
- 血液検査(ESR, RPR, TSH, lipid panel, HbA1c)
- (ANA, Lupus anticoagulant, anti-cardiolipin Ab, 蛋白電気泳動)
- Brain MRI
- Neck/head MRA / neck/head CTA / 頸動脈エコー
- 経胸壁心エコー(bubble study)
- ベッドサイド嚥下評価 / speech/swallow therapist評価
- 理学療法コンサルト
- (脳波)
<治療>
- 神経内科コンサルト
安静度
- head up:0度 / 30度 排尿・排便:ベッド上/ポータブルトイレ・トイレ歩行可
抗血小板剤
- 救外にてアスピリン324mg投与後、翌日よりアスピリン162~324mg1日1回経口・胃管/300mg坐剤1日1回
or
- 救外にてtPA投与後、24時間後よりアスピリン162mg経口/300mg坐剤
血圧コントロール
- 外来降圧剤中止
- permissive HTN:BP>220/120 (tPA非投与時)/BP>180/105 (tPA投与時)の時ラベタロール10-20mg IV
- 頭痛時Dr.Call
血糖コントロール
- 外来経口血糖降下剤中止
- 目標血糖180以下、必要時インスリン適宜投与
体温コントロール
- 体温38°以上の時アセトアミノフェン650mg 経口・座薬
排便コントロール
- 適宜下剤投与
スタチン
-アトロバスタチン80mg 経口一日一回 / 外来スタチン継続
栄養:絶食/ 食 (嚥下機能評価パス次第開始)
電解質:適宜補充
点滴:生食75cc/hr /なし
予防
DVT:ヘパリン5000u皮下注 1日2回(tPA非使用時)/間歇的空気圧迫器(tPA投与時)
消化性潰瘍: なし・パントプラゾール40mg IV/経口 1日1回
誤嚥:ヘッドアップ30度 (体位による症状悪化なく誤嚥リスクを認める時)
Precaution 転倒 / 痙攣 / 誤嚥
Disposition
- (介護度再評価)
- 神経学的症状安定次第、早期リハビリ開始
- social workerコンサルト、リハビリ病院転院準備開始
Full code
(薬物選択・使用量は米国施設基準)