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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ② 脳梗塞

<現病歴>

発症時刻/最後に平常を確認された時刻

発症: 安静時/活動時:         突発/緩徐

前駆症状 なし・あり:

頭痛(-/+)  発熱(-/+)  痙攣(-/+)  胸痛(-/+)  背部痛(-/+)  呼吸困難(-/+)

<既往歴>

DM(-/+)  HTN(-/+)  HL(-/+)  AF(-/+)  MI(-/+: 年 月 日)  弁膜症(-/+)  てんかん(-/+)  片頭痛(-/+)  血液・凝固異常(-/+)  SLE(-/+)  血管炎(-/+)  脳梗塞(-/+: 年 月 日)  脳出血(-/+: 年 月 日)  脳腫瘍(-/+)  脳動静脈奇形(-/+)  脳動脈瘤(-/+)

手術歴:頭部・脊髄手術(-/+: 年 月 日)  大手術(-/+: 年 月 日)

頭部外傷歴(-/+: 年 月 日)

出血歴:消化管出血(-/+: 年 月 日)  尿路出血(-/+: 年 月 日)

外来内服薬:抗凝固療法(-/+:       )  抗血小板剤(-/+:       )

Baseline ADL:

<社会歴>喫煙歴:         飲酒歴:         薬物使用歴:

<家族歴>凝固異常(-/+)

<身体所見> BP      HR      RR      T      SpO2   

外観            Airway               呼吸様式

頭部外傷所見(-/+)   舌咬傷(-/+)   頸動脈雑音(-/+:右/左)

心音            呼吸音          腹部

意識         見当識:人  場所  日時         記銘力    遠隔記憶

構音障害(-/+)    嚥下障害 (-/+)    失語:運動性・感覚性(-/+)   

観念運動失行(敬礼)(-/+)    失計算(-/+)  病態失認(-/+)

半側無視          視覚両側同時刺激     皮膚両側同時刺激

視野欠損        瞳孔          眼瞼下垂(-/+: ) 眼振(-/+:    )

眼球運動:          偏視(-/+:      :人形の目手技で克服    )

顔面感覚      咬筋 /  閉眼       額しわ寄せ     smile 

口蓋垂拳上     舌突出    僧帽筋 /   胸鎖乳突筋  /             

四肢運動:上肢                

      下肢 

指鼻試験           膝踵試験

感覚 light touch

深部腱反射                 病的反射

NIHSS:

LOC:  /  /  ; gaze:  ; visual:  ; face:  ; motor:  :  (  arm)+  (  leg); ataxia:  ; sensory:  ; language:  ; dysarthria:  ; extinction:

 

WBC   Hb   PLT   Cre   INR   APTT   troponin   血糖   AST    ALT

心電図:リズム         虚血性変化

CXR:縦隔拡大(-/+)          うっ血像(-/+)

頭部CT:

 

<ASSESSMENT>

脳梗塞

推定発症時刻:

皮質症状(-/+)          

推定様式:塞栓 / 血栓 / 血管炎 (/低潅流 / 解離 / 血管攣縮 / 粘調血液)

Risk factor:

NIHSS:    (来院時)

tPA適応 あり・なし(適応時間外/禁忌:       )

鑑別:(片頭痛、てんかん、PRES、ウイルス性脳炎、薬物中毒、感染性心内膜炎、脳腫瘍、脳膿瘍・・・ ) 

 

<PLAN>

- ICU / 一般病棟 に入院

<評価>

- 心電図モニター

- 神経学的評価1・2・4時間毎

- ( tPA投与後プロトコール(血圧・神経所見評価))

- 血糖チェック6時間毎

- 翌朝心電図

- troponin check 6時間おき

- (血培2セット採取)

- (drugスクリーニング)

- 血液検査(ESR, RPR, TSH, lipid panel, HbA1c)

- (ANA, Lupus anticoagulant, anti-cardiolipin Ab, 蛋白電気泳動)

- Brain MRI

- Neck/head MRA / neck/head CTA / 頸動脈エコー

- 経胸壁心エコー(bubble study)

- ベッドサイド嚥下評価 / speech/swallow therapist評価

- 理学療法コンサルト

- (脳波)

 

<治療>

- 神経内科コンサルト

安静度

- head up:0度 / 30度  排尿・排便:ベッド上/ポータブルトイレ・トイレ歩行可

抗血小板剤

- 救外にてアスピリン324mg投与後、翌日よりアスピリン162~324mg1日1回経口・胃管/300mg坐剤1日1回

or

- 救外にてtPA投与後、24時間後よりアスピリン162mg経口/300mg坐剤

血圧コントロール

- 外来降圧剤中止

- permissive HTN:BP>220/120 (tPA非投与時)/BP>180/105 (tPA投与時)の時ラベタロール10-20mg IV

- 頭痛時Dr.Call

血糖コントロール

- 外来経口血糖降下剤中止

- 目標血糖180以下、必要時インスリン適宜投与

体温コントロール

- 体温38°以上の時アセトアミノフェン650mg 経口・座薬

排便コントロール

- 適宜下剤投与

スタチン

-アトロバスタチン80mg 経口一日一回 / 外来スタチン継続

 

栄養:絶食/  食 (嚥下機能評価パス次第開始)

電解質:適宜補充

点滴:生食75cc/hr /なし

予防

DVT:ヘパリン5000u皮下注 1日2回(tPA非使用時)/間歇的空気圧迫器(tPA投与時)

消化性潰瘍: なし・パントプラゾール40mg IV/経口 1日1回

誤嚥:ヘッドアップ30度 (体位による症状悪化なく誤嚥リスクを認める時)

Precaution   転倒 / 痙攣 / 誤嚥

Disposition

- (介護度再評価)

- 神経学的症状安定次第、早期リハビリ開始

- social workerコンサルト、リハビリ病院転院準備開始

Full code

 

(薬物選択・使用量は米国施設基準)