米国臨床留学直前に教わった大切にしていきたい事
アメリカでは自分の加入している医療保険と契約を交わしている医者の中からしか外来主治医を選べない仕組みになっている
与えられたリストの中から家に近いという理由だけで選んだクリニックに現在通っているのだが、多分たまたまなんだろうが、そこは医者がコロコロ変わるのである
通い始めて三年目なのだが、主治医が既にもう三人目である
年に一回健診で受診するだけだから別に大して困らないのだが、いちいち自分で新たな主治医をセットアップしなければならないのがただ面倒なのである
先日主治医が移動になったとの通知を受けて「またかよ～」なんて文句を言いながらその手続きをしていたのだが、その時ふと思い出したことがあった
渡米する直前の強く印象に残った事だ
その時はひたすら当直のバイトをしていた時期だった
ただの自業自得なのだが移動に次ぐ移動で経済的に大変な事もあって、連日夜勤に明け暮れていた
出発の一週間くらい前だっただろうか、その日は自分が以前研修医の時に働いた病院で当直をしていたのだが、救急外来で診療をしているとふと昔お世話になった先生が通りかかって顔を出してくれた
その時診察していた患者さんの主治医がたまたまその先生だったのだが、腹痛で受診し不安そうな表情を浮かべていた患者さんが先生の顔を見た途端に明るい顔に変わった
「あぁ、〇〇先生～」
「〇〇さん、どうしたの？」
状況をプレゼンすると、先生が診察をされ、叮嚀にその患者さんに説明をしてくれた
夜９時前くらいだっただろうか、その先生はかなりのベテランで年齢も六十近かったんじゃないかと思うが、そんな時間まで働いているのもそうだが、主治医とはいえ勤務時間外にも関わらず、患者さんの不安を受け止め、対応される
その真摯な姿に深い感銘を受けた
ボクは黙ってその状況を傍で見ていただけだったのだが、患者さんの表情を見ていて如何に先生のことを信頼しているかがよく伝わってきた
きっと長い間先生はその人を診てこられて築かれた信頼なのだろうと想像した
それを見ていて自分がとても恥ずかしい気持ちになった
ボクはもう十年以上医者をやっているが、いまだ一人の人を診続けてそんな信頼関係を築いた事がない
転々と働く場所を変えてきたからだ
そして今からまた移動しようとしていた
ボクはその当時アメリカに行ける事が決まってウェーイ！ってなっていた時だった（今だって多少なっているが）
そんな調子に乗っていた自分の頭を強く殴られたような感覚になった
スキルアップのために様々な場所で経験を積む事は意味があるだろうし、ボクもそうしてきて良かったと思っている
ただ診られる側からすればやはり、あまり短期間で人が変わってしまうと辛いものもあるだろうと感じる
その場所に居続けて、そこにいる人たちを診続ける
人の信頼もそうだが長い間続けることによってはじめて出来る事もあるだろうと思う
自分の都合だけで生きている訳ではないので難しい時もあるが、一人の人を診続けて顔を見せただけで安心してもらえるような信頼関係を築く
自分もいつかそんな医者になりたいと思った出来事だった
ICUノート
尿路感染症による敗血症性ショックでICUに入院した 歳 性
入院４日目、ICU ４日目、挿管 ４日目
＜経過＞
1日目：発熱、意識障害にてnursing homeより搬送、尿路感染による敗血症の診断のもと救外にて挿管・人工呼吸管理開始、広域抗生剤投与開始、生食5L初期投与、ノルエピネフリン開始、ICU入院、乳酸値入院６時間後6.1mmol/Lをピークに減少
２日目：呼吸器・カテコラミンweaning、心房細動出現、cardioversion 失敗にてアミオダロン持続静注開始、血培陽性判明
３日目：洞調律復帰、アミオダロン静注終了、カテコラミン離脱、自発呼吸トライアル失敗、尿・血培ともにE.coliと判明し、抗生剤をde-escalation
ASSESSMENT AND PLAN
＜神経＞
Baseline：軽度認知症、見当識障害なし、脳梗塞既往なし
ミダゾラム・フェンタニルにて鎮静・疼痛管理中 (夜間臨時投与なし)
呼吸数 18 ( ＞ rate of MV setting)
神経所見：呼びかけにて開眼、疼痛を否定、指示に従う、四肢運動あり
①挿管・鎮静中
- フェンタニル25mcg IV疼痛時・呼吸促迫時・2時間毎
- ミダゾラム持続中止、1mg IV不穏時・2時間毎に変更
- オリエンテーション・病状説明、一日一回
- 神経所見チェック一日一回
＜循環＞
Baseline：高血圧、心筋梗塞(BMS留置2002年)、うっ血性心不全
心エコー(2014年)EF 40%、軽度拡張能不全、弁膜症なし、左房拡大なし
外来内服薬：アスピリン 81mg, リシノプリル５mg、メトプロロール100mg、フロセミド20mg、アトロバスタチン20mg
①敗血症性ショック
生食5L初期投与、ノルエピネフリン開始、乳酸値１日目をpeakに改善、２日目心房細動発症にてフェニルフェリンに変更、３日目にカテコラミン離脱
BP 110-120/70-80 (カテコラミンoff), HR 80-90 (SR), 尿量0.5-1ml/kg/h, CVP 14
- 循環動態モニター継続
- 抜管・ABG評価後にA-line抜去
②心房細動
敗血症・カテコラミン投与に際して新規発症(入院２日目)、HR 160に上昇、SBP 80台に低下、cardioversion 失敗し、アミオダロン持続静注開始、開始8時間後に洞調律復帰、アミオダロン静注24時間後終了（３日目）、TSH正常、CHA2DS2-VASc score ３点
- メトプロロール12.5mg 6時間毎胃管投与開始
- 心房細動再発・心拍数120以上の時メトプロロール5mg IV（SBP 100以下の時中止）
- 心エコー評価
- 電解質適宜補正
- 心電図モニター
- アスピリン継続、抗凝固療法は開始せず経過観察
③トロポニン軽度上昇
0.05 -> 0.07 -> 0.05、心電図：V4～6でST depression (1mm)ー＞改善
原因：敗血症性心筋障害＋demand ischemia
胸痛なし
- アスピリン継続
- βブロッカー内服再開
- 心エコー評価
④鬱血性心不全
IN/OUT：positive 6L total, CVP 14、背部・下肢浮腫あり、CXR軽度鬱血所見
- 生食中止
- フロセミド20mg IV 一回、血圧維持すれば午後に再度投与
- IN/OUTフォロー
- βブロッカー再開
- ACEIは中断継続
＜呼吸＞
Baseline：既往なし、喫煙歴なし、挿管困難なし
呼吸数18/min、呼吸音：wheezingなし
呼吸器設定: Assist control / VC: FIO2 40% / TV 400 / f 14 / PEEP 5
MV 7L/min, compliance 45
CXR：気管チューブ・胃管・CVカテーテル位置okay、気胸なし、右下肺に無気肺、新たな陰影なし
ABG (FIO2 40%, PEEP 5, TV 400, f 14, MV 7L) pH 7.41 pCO2 38 pO2 125 HCO3 22 SaO2 99%
①挿管・人工呼吸管理（４日目）
呼吸促迫・意識レベル低下にて１日目に挿管、２日目よりweaning開始
３日目自発呼吸 trial、呼吸数上昇し中断（f/VT 125 f/L）
血行動態安定、発熱なし、従命okay、喀痰量中等度、３時間毎吸引、咳嗽反射良好
- 午前中に自発呼吸 trial (PS 7, PEEP 5, FIO2 40)
- 持続鎮静剤中止
- 利尿剤投与にて鬱血改善を図る
- 電解質適宜補正
- 状態を見て午後に抜管トライ
＜消化器＞
Baseline：消化性潰瘍の既往、H.pylori 除菌後
入院以来排便なし
①肝酵素上昇
入院時AST/ALT 320/410, T-bil 1.4、腹部CT：肝・胆嚢・胆管に異常認めず
補液・病態改善にて減少、AST/ALT 150/182, T-bil 1.0, 凝固異常なし
原因：敗血症・虚血肝
- 経過観察
- 絶食、呼吸器 weaning 困難であれば経腸栄養開始
- 排便コントロール適宜
- PPI予防投与
＜腎臓・泌尿器＞
Baseline：既往歴なし、Baseline Cre 0.9
BUN 25 Cre 1.2 HCO3 22 Na 150 Cl 110 K 4.5 Ca 8.2 Mg 1.9 Phos 2.4
尿量 0.5-1.0ml/kg/hr
①急性腎障害
入院時：Cre 1.9、尿浸透圧 550、FeUN 23%
補液・血圧維持にて腎機能改善傾向、尿量維持
原因：敗血症に伴う腎前性腎障害
- 腎毒性薬剤を避ける
- ACEI中断継続
- 腎機能・重炭酸値フォロー (利尿剤投与開始)
②高ナトリウム血症
原因：輸液によるナトリウム負荷
- 生食中止
- free water 250cc × 4回/day 胃管投与開始
- ナトリウム値18時に再検
＜感染症＞
Baseline：nursing home 在住、留置尿道・膀胱カテーテルなし、過去の培養結果なし
[入院時] BP 83/45 (MAP 58) SpO2 92%(RA) (Pa/F: 309 (65/0.21)), GCS 13, WBC 15000, PLT 22万, T-bil 1.4, Cre1.9, 乳酸値 4.5mmol/L, 尿所見：pH 7.0, WBC>180, nitrate positive、入院時腹部CT上、右腎周囲脂肪織濃度上昇、尿路閉塞所見認めず、急速補液開始、各種培養採取後ピペラシリンタゾバクタム、バンコマイシン静注開始、２日目に尿・血液培養ともにGNR検出、フォローアップ血培２セット採取、バンコマイシン中止、３日目にカテコラミン離脱、血培・尿培よりpan-sensitive E.coli検出、抗生剤セファゾリンに変更
[現在] 抗生剤投与４日目、Tmax 37.2 WBC 7000, フォローアップ血培no growth so far
①敗血症性ショック・尿路感染症
- セファゾリン1 gram IV 8時間毎、経過を診て経口に変更、抗生剤投与期間10日
- 抜管トライ、不要カテーテル適宜抜去
＜内分泌＞
Baseline：２型糖尿病 （副腎不全・ステロイド治療なし）
内服薬：メトフォルミン500mg １日２回、インスリンなし
血糖値 120-200で推移、TSH正常範囲
カテコラミン投与にて血行動態維持できステロイド投与せず
①２型糖尿病
- メトフォルミン中断継続
- インスリンsliding scale
- 血糖測定6時間毎
- 低血糖プロトコール
- 目標血糖150-180
＜血液＞
Baseline：既往なし
入院時Hb 14.4から11.3 (２日目)に減少、直腸診による便潜血陰性、その後Hb低下なし
原因：輸液による希釈
Hb 12.2 Hct 33 PLT 15万 INR 1.3
- CBCフォロー
- PPI予防投与
栄養：呼吸器離脱できれば明日より経口摂取開始、離脱困難であれば本日より経腸栄養開始
電解質：適宜補正
輸液：生食中止ー＞free water 250cc x4回/day 開始
予防
深部静脈血栓症：ヘパリン5000単位 1日2回皮下注
消化性潰瘍：パントプラゾール40mg IV１日１回
VAP：ヘッドアップ30度、口腔ケア
カテーテル
A-line：右橈骨（４日目）
トリプルルーメンカテーテル右内頸（４日目）
末梢静脈左上腕（２日目）
尿道留置カテーテル（４日目）
経口胃管（４日目）
挿管チューブ（7.5mm, 21cm口角固定、４日目）
Full code
Disposition
- 本日抜管できれば明日一般病棟へ転棟
- 理学療法士による機能評価、必要あれば短期リハビリ入所
- 必要あれば嚥下機能評価、食事形態を調整
入院時ノート 29 severe anemia
＜現病歴＞
労作時倦怠感・呼吸困難感（－/＋：いつから ）黒色便（－/＋）心窩部痛（－/＋）易出血性（－/＋）しびれ（－/＋）歩行困難（－/＋）recent sickness（－/＋）下痢（－/＋）黄疸（－/＋）皮疹（－/＋）関節痛（－/＋）発熱（－/＋）体重減少（－/＋）寝汗（－/＋）
＜既往歴＞
貧血 (－/＋) 消化管出血 (－/＋) 肝疾患 (－/＋) 腎不全 (－/＋）悪性疾患（－/＋）アルコール依存（－/＋）Crohn disease（－/＋）胃切除歴（－/＋）尿路結石（－/＋）
以前の血算： baseline Hb：
以前の貧血精査：
上部消化管内視鏡歴：
下部消化管内視鏡歴：
＜薬剤＞ NSAIDs（－/＋）化学療法（－/＋）新たな薬剤（－/＋）
＜月経歴＞ 量
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
食事：
＜家族歴＞ 貧血 血液疾患
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
眼瞼結膜：貧血様（－/＋） 眼球結膜：黄疸（－/＋）
心音 呼吸音
腹部：心窩部痛（－/＋） 肝腫大（－/＋） 脾腫（－/＋）
直腸診 便潜血（－/＋）
神経：sensation to soft touch 振動覚 位置覚 歩行
＜救外経過＞
WBC Hb Hct MCV PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Ca TP Alb AST ALT ALP T-bil type and screen
尿一般沈渣：
妊娠検査：
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
severe anemia／acute on chronic anemia
microcytic／normocytic／macrocytic
WBC PLT
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
(心電図モニター)
血算４時間後あるいは輸血後再検
救外血液検査に追加：reticulocyte count, ferritin, TIBC, iron, Vitamin B12, folate, TSH, LDH, haptoglobin, CRP
(check soluble tranferrin receptor： iron deficiency ↑ vs anemia of chronic inflammation →)
(check methylmalonic acid／homocysteine：if 200＜vit B12＜ 300 pg/ml or 2＜folate＜4 ng/ml)
(血液スメア： sickle cell anemia, hereditary spherocytosis)
(cooms test, cold agglutinin titer, (Donath-Landsteiner Ab))
(腹部エコー：肝臓・脾臓評価)
(消化器内科コンサルト：消化管出血の可能性ある時)
(血液腫瘍内科コンサルト：common diseaseでない時)
(骨髄穿刺・生検： sideroblastic anemia, pure red cell aplasia, aplastic anemia)
(Hb electrophoresis： thalassemia)
治療
赤血球輸血 to keep Hb ＞7.0
pantoprazole 40mg iv 1日2回
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: (絶食：消化管出血の可能性ある時)
予防
深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv １日2回
Precaution 転倒
Disposition
血液腫瘍内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 28 急性腎障害
＜現病歴＞
排尿：
経口摂取低下（－/＋）下痢（－/＋）発熱（－/＋）嘔吐（－/＋）咽頭痛（－/＋）外傷（－/＋）immobilization（－/＋）倦怠感（－/＋）体重変化（－/＋： ）浮腫（－/＋）皮疹（－/＋）関節痛（－/＋）排尿困難（－/＋）
＜既往歴＞
高血圧 (－/＋) 糖尿病 (－/＋) C型肝炎 (－/＋) B型肝炎（－/＋）HIV（－/＋）喘息（－/＋）前立腺肥大（－/＋）悪性疾患 (－/＋)
＜薬剤＞造影剤使用（－/＋）抗生剤（－/＋）NSAIDs（－/＋）新たな薬剤（－/＋）化学療法（－/＋）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
頸静脈 cm above sternal notch
口腔乾燥（－/＋） 腋窩乾燥（－/＋）
心音 雑音（－/＋： ）friction rub（－/＋） 呼吸音 腹部
神経
四肢 下肢浮腫（－/＋） 関節腫脹・圧痛（－/＋）
皮膚：皮疹（－/＋： ）
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 AG BUN Cre Glu Ca TP Alb AST ALT ALP T-bil ETOH (lactic acid)
尿一般沈渣：protein blood ketone RBC WBC cast（－/＋： ）
(妊娠反応)
(urine drug screen)
心電図
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
急性腎障害／acute on chronic kidney disease／newly diagnosed renal failure
Cre from baseline Cre in
possible cause：
volume status： hypovolemia ／ euvolemia ／ hypervolemia
UA: benign / nephrotic / nephritic / pyuria
clinical sign：volume overload／高K血症／アシドーシス／尿毒症
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
(腎臓内科コンサルト)
(心電図モニター ：significant electrolyte abnormality)
strict In/Out
(体重測定毎日)
(腹部エコー：to rule out obstruction, evaluate morphology of kidney, duplex doppler US）
(救外尿検査に追加：Na, Cre, 浸透圧, (BUN)：病歴・身体所見よりhypovolemiaが考えられる時)
(救外尿検査に追加：好酸球・尿培養：アレルギー症状、新たな薬剤投与、膿尿などを認める時)
(救外血液検査に追加 CPK, Phos, uric acid)
(ABG/VBG)
(腎炎を疑う時：ANA, RF, C3, C4, ANCA panel, anti-GBM Ab, cryoglobulin,
anti-streptolysin, HCV-Ab, HBs-Ag/Ab, HIV-Ab, RPR, (IgG4), 血清・尿蛋白電気泳動・免疫固定：適宜）
(血液培養２セット)
(HbA1c)
(lipid panel)
(血清浸透圧／calculated serum osmolality：drug abuseの可能性ある時)
(経胸壁心エコー)
(腎生検)
治療
ACEI/ARB, NSAIDs 中止
腎毒性薬剤を避ける
volume status
(IV hydration：hypovolemia の時)
(furosemide 40mg iv x1 → 80mg iv x1：hypervolemia の時)
高カリウム血症
(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min：significant ECG changeを認める時)
(regular insulin 10U iv + Dextrose 25gram/50cc iv)
(sodium polystyrene sulfonate 15gram/60ml x1 - 2：イレウスのリスクある時は避ける)
(furosemide 20mg iv x1)
低カルシウム血症
(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min：麻痺、テタニー、意識障害、痙攣の時)
高リン血症
(calcium gluconate 1000mg 経口1日3回(低Ca血症) あるいは sevelamer 800mg 経口1日3回 (高Ca血症)
代謝性アシドーシス
(bicarbonate 150mEq in 5% dextrose 1000ml continuous IV：pH<7.1でかつhypervolemiaでない時検討)
緊急血液透析：利尿剤でcontrolできないfluid overload, 薬剤でcontrolできない高K血症＞6.5, pH＜7.1でfluid overloadの時, 尿毒症を認める時
輸液: cc/hr
電解質: 毎日フォロー
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution 痙攣／転倒
Disposition
外来主治医フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 27 neutropenic fever
＜現病歴＞
発熱経過：
外来好中球数経過：
悪性疾患： 治療経過：
化学療法：薬剤 サイクル 投与日
口内炎（－/＋）口腔潰瘍（－/＋）嚥下痛（－/＋）下痢（－/＋）腹痛（－/＋）排便時痛（－/＋）咳（－/＋）痰（－/＋）呼吸困難（－/＋）膿性鼻汁（－/＋）頭痛（－/＋）意識障害（－/＋）皮疹（－/＋）陰部潰瘍 (－/＋)
＜既往歴＞
全身真菌感染 (－/＋) 腎不全 (－/＋) 肝不全 (－/＋) 結核 (－/＋) COPD (－/＋)
以前の培養結果：
＜内服薬＞ ステロイド (－/＋：量 期間 ） 予防的抗真菌薬 (－/＋)
＜静脈留置カテーテル＞ 設置日：
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
顔面叩打痛 (－/＋) 副鼻腔部位発赤 (－/＋)
口腔 口唇水疱 (－/＋)
心音
呼吸音
腹部
perianal area：発赤 (－/＋) 圧痛 (－/＋)
(直腸診は避ける)
陰部潰瘍
神経
皮膚： 水疱（－/＋） カテーテル挿入部位：
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil
血液培養２セット採取 (from peripheral and central line)（－/＋）
抗生剤：
尿一般沈渣：
胸部X-ray／胸部CT
各種CT (頭部、副鼻腔、腹部： 適宜)
＜ASSESSMENT＞
Neutropenic fever
absolute neutrophil count：
High risk：
血行動態不安定／severe GI symptoms／意識障害／カテーテル関連感染／低酸素血症／uncontrolled cancer／肝不全／腎不全
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
感染症科コンサルト
(腫瘍血液内科コンサルト)
(各種培養：適宜）
尿
痰
便、C.difficile toxin assay、
皮膚病変 aspiration / biopsy：HSV-PCR, VZV-PCR, histopathology
CSF：cryptococcal Ag, HSV1/2-PCR, CMV-PCR, VZV-PCR, (HHV6: allogeneic hematopoietic cell transplant)
(beta-D-glucan)
(気管支鏡検査／BAL)
治療
セフィピーム 2 gram IV 8時間毎（血培採取後速やかに開始、来院１時間以内）
±
バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎（severely ill、カテーテル関連感染、肺炎、皮膚・軟部組織感染、severe mucositis）
抗真菌薬追加
persistent fever ＞4-7 days with ABXs, consider early administration if clinically unstable or clinically suspected of fungal infection
no antifungal prophylaxis and no obvious site of infection (no pulmonary nodule)
ー＞ カスポファンギン 70mg IV on day 1, then 50mg IV 1日1回
or
receiving antifungal prophylaxis or pulmonary nodule / nodular infilitate
ー＞ ボリコナゾール 6mg/kg IV 12時間毎 on day 1, then 4mg/kg IV 12時間毎
or
ー＞ リポソーマルアンフォテリシンB 5mg/kg IV 1日1回（副鼻腔炎を認める時）
(カテーテル抜去： 血液培養より黄色ブドウ球菌、緑膿菌、fungi)
(G-CSF： 予防的投与を開始されていた場合は継続)
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
Precaution neutropenic precaution
Disposition
腫瘍血液内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 26 髄膜炎
＜現病歴＞
発症時間経過：
痙攣（－/＋）四肢麻痺（－/＋）意識障害（－/＋）tick bite（－/＋）sick contact（－/＋）発熱（－/＋）寝汗（－/＋）体重減少（－/＋）関節痛（－/＋）皮疹（－/＋）口腔潰瘍（－/＋）陰部潰瘍（－/＋）視覚異常（－/＋）
＜既往歴＞
immunocompromised (－/＋) HIV（－/＋）中枢神経疾患 (－/＋) 頭部外傷 (－/＋) 脳室シャント（－/＋）neurosurgery（－/＋）血液悪性疾患（－/＋）
＜内服薬＞
抗生剤投与（－/＋：いつ ） NSAIDs（－/＋） ステロイド（－/＋） chemotherapy （－/＋：期間 ）
＜アレルギー＞ ベータラクタム系抗生剤（－/＋）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜旅行歴＞
＜vaccination＞ updated ／ not updated
＜sexual history＞
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
陰部潰瘍（－/＋）
神経：脳神経 眼振（－/＋）
motor sensation 失調（－/＋）
眼底所見：乳頭浮腫（－/＋）
項部硬直（－/＋） Kernig's sign（－/＋）
皮疹
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Ca Alb AST ALT ALP T-bil
尿一般沈渣：
胸部x-ray
(頭部CT)
腰椎穿刺/CSF：外観 glucose protein WBC
投与抗生剤：
dexamethaxone 投与（－/＋）
＜ASSESSMENT＞
髄膜炎
CSF WBC： differential：
Aseptic ／ Bacterial：community-aquired／healthcare-associated
免疫不全（－/＋）
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
CSF gram stain：no bacteria／GPC／GNC／GNR／GPR／・・・
救外CSF保存
(検査追加： 適宜)
- CSF S.pneumococcus Ag
- 抗酸菌染色・培養・TB-PCR
- CSF HSV1/2-PCR
- CSF VDRL
- CSF Borrelia burgdoferi PCR
- CSF cryptococcal Ag・culture
- CSF eosinophilia （－/＋）
- CSF cytology
(HIV Ab／HIV RNA)
(腰椎穿刺／CSF analysis 再検：36-48時間以内に改善を認めない時)
脳脊髄液培養／血液培養フォロー
(Brain MRI)
(ANA)
治療
Community-acquired bacterial meningitis
セフトリアキソン 2 gram IV 12時間毎
＋
バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎
＋／－
アンピシリン 2 gram IV 4時間毎（50歳以上）
免疫不全
セフィピーム 2 gram IV 8時間毎 ＋ アンピシリン ＋ バンコマイシン
Healthcare-associated bacterial menigitis
セフィピーム ＋ バンコマイシン
Viral menigitis due to HSV が疑われる時（genital lesionある時など）
アシクロビル 10mg/kg IV 8時間毎
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
(head up 30度)
Precaution 転倒／痙攣／誤嚥
Disposition
細菌性あるいはウイルス性感染の可能性が低いことが分かれば適宜抗生剤あるいは抗ウイルス薬中止
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 25 糖尿病性ケトアシドーシス／HHS
＜現病歴＞
糖尿病治療薬服薬状況：
食事・間食摂取状況：
口渇・多尿（－/＋：いつから ）体重減少（－/＋）発熱（－/＋）腹痛（－/＋）下痢（－/＋）胸痛（－/＋）強いストレス（－/＋）麻痺（－/＋）
＜既往歴＞
糖尿病 (－/＋： 型) 膵炎 (－/＋) 虚血性心疾患 (－/＋) 心不全（－/＋）
＜内服薬＞
経口血糖降下剤（－/＋： ） インスリン（－/＋： ）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
体重
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
神経
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 AG BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil troponin lipase ETOH level
(ABG / VBG)
尿一般沈渣：ketone（－/＋）
胸部x-ray
ECG：虚血性変化（－/＋）
薬剤：生食 L (regular insulin unit IV), insulin drip unit/h
血糖値 trend
＜ASSESSMENT＞
糖尿病性ケトアシドーシス ／ hyperosmolar hyperglycemic state
誘因
＜PLAN＞
ICUに入院
評価
心電図モニター
follow up parameters：glucose／Na／K／AG／volume／食欲 (／pH／Mg／Phos)
(内分泌内科コンサルト)
finger stick glucose 測定１時間毎
生化学, Mg, Phos チェック upon transfer、4時間毎採血
(救外血液検査に血清浸透圧を追加)
strict In/Out
(抗GAD抗体測定：2型DM既往の時検討)
治療
IV hydration (usually NSー＞1/2NS + KCL 20mEqー＞D51/2NS ± KCL 20mEq)
血糖値：
insulin IV drip per protocol
200ー250以下に到達ー＞点滴に5%dextroseを追加（D5 1/2 NS）
Na：
corrected Na＜135ー＞ 生食 IV、 ＞135 ー＞1/2 生食 IV
K：
＜3.3ー＞insulin drip 中止 or 半減、aggressive repletion
3.3＜K＜5.0 ー＞ 点滴１Ｌボトルに 20-40mEq 追加
Mg：
＜1.5ー＞ Mg 1gram IV as needed
Phos：
＜1.0以下の時、補正
HCO3：
(pH＜6.9 の時、bicarbonate 100mEq + H2O 400cc iv until pH＞7.00)
anion gap：
when closed
ー＞long-acting insulin 皮下注 (外来投与量 x 0.6 - 1.0 or 体重 x 0.5 x 0.4-0.5 units)
ー＞dextrose 含有輸液から1/2 生食に変更
ー＞long-acting insulin 投与２時間後にinsulin iv drip 中止
ー＞short-acting insulin + insulin sliding scale + 食事 開始
(外来投与量 x 0.6-1.0 or long-acting insulin x 1/3 with meal)
輸液: 200-300 cc/hr
電解質: aggressively replete
栄養: 絶食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution 転倒
Disposition
内分泌内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
