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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ③ アナフィラキシー ・ angioedema

 現病歴

食事(内容・時間)     アレルゲン暴露(+/-)    新たな薬剤(+/-)

皮膚紅潮(+/-)、膨隆疹(+/-)、掻痒感(+/-)、腹痛(+/-)、嘔吐(+/-)、下痢(+/-)、呼吸困難(+/-)、眼前暗黒感(+/-)、嗄声(+/-)、鼻汁(+/-)、口唇浮腫(+/-)、口腔掻痒感(+/-)、熱(+/-)、悪寒(+/-)、直前の運動(+/-)、ACEI内服(+/-)、βブロッカー内服(+/-)

既往歴:アナフィラキシー(+/-)

内服薬: 

アレルギー

社会歴

家族歴:血管浮腫(+/-)

身体所見 VS:BP    HR    T    RR    SpO2

意識

浮腫:口唇(+/-)・舌(+/-)・咽頭(+/-)

心音      呼吸音:Stridor(+/-)、wheezing(+/-)、

腹部:

皮疹:(+/-)

救外経過

初期vital:BP     HR     SpO2

身体所見:口腔内浮腫(+/-)、stridor(+/-)、wheezing(+/-)、皮疹(+/-)

エピネフリン   mg筋注  回/持続静注開始

ステロイド:メチルプレドニゾロン    mg iv

生食  L投与

治療後 Vital:                                   症状:

 

<ASSESSMENT>

アナフィラキシー

アレルゲン暴露 / 皮膚・口腔浮腫 / 呼吸器症状 / 循環器症状 / 消化器症状

 

Angioedema

Mast cell-mediated/Bradykinin-mediated

 

初期治療後症状:改善/不変

気道閉塞sign(+/-)

 

<Plan>

- ICU / 一般病棟に入院

- 持続モニター

<評価>

- Vital check 1・2・4時間毎

-(血液検査(C3, C4, C1 inhibitor Ag, ESR, CRP))

-(救外採血にTryptase level・histamine level追加)

<治療>

- 絶食

- ACEI内服中止

- 外科・麻酔科に事前連絡

- 経皮的気管穿刺針ベッドサイドに準備

- エピネフリン0.3 - 0.5mg IM 5-15分毎必要時

-(エピネフリン 0.1 - 1.0mcg/kg/min開始  ボーラスに反応しない時)

-(グルカゴン 1 - 5mg 5分かけて静注 βブロッカー内服時かつエピネフリン無効時)

- 生食持続

- albuterol 2.5mg/NS 3ml ネブライザー 必要時

- ジフェンヒドララミン 25mg iv 8時間毎

- ラニチジン 50mg iv 12時間毎

- メチルプレドニゾロン 40mg iv 6時間毎

-(Fresh frozen plasma 2 units iv:Bradykinin-mediated angioedemaで上気道閉塞時

 

栄養:絶食

電解質:適宜補正

補液:生食75 - 100cc/hr、必要時500ccボーラス投与

予防

深部静脈血栓:なし

消化性潰瘍:ラニチジン 50mg iv 12時間毎

Disposition

- 症状安定すれば24時間後に退院

- プレドニゾン 60mg経口1回分処方(day 3に1回内服して終了) 

- (プレドニゾン 60mg x2 days -> 40mg x2 days -> 20mg x2 days, then stop:severe angioedemaの時)

- 教育・エピペン処方

- アレルギー専門医外来フォロー

(薬剤選択・投与量は米国一施設基準) 

 

補足

epinephrine 1mg/NS 250ml

start at 0.01mcg/kg/min, titrate by 0.01mcg/kg/min every 5min, to goal MAP > 65mmHg to a maximum of 1mcg/kg/min