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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑬ 急性膵炎

<現病歴>

 嘔気・嘔吐(-/+)発熱(-/+)悪寒(-/+)呼吸困難(-/+)recent illness(-/+)腹部外傷(-/+)下血(-/+)黒色便(-/+)新たな薬剤(-/+)

<既往歴> 膵炎(-/+)胆道系疾患(-/+) アルコール中毒(-/+) 脂質異常症(-/+) 血管炎(-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<身体所見> T             P             BP            RR          SpO2 

意識

心音       呼吸音      

腹部:distension(-/+)腸音   圧痛    反跳痛    筋性防御

直腸診       便潜血反応(-/+)

皮疹

神経

<救外経過> 

WBC   Hb   Hct    PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3   AG    BUN     Cre    Glu   Ca    Alb    AST    ALT    ALP    T-bil   lipase       (lactic acid)

ETOH level:                         (urine drug screen)                             (妊娠反応)

尿一般沈渣:ketone

胸部x-ray

(contrast CT abdomen:鑑別診断が必要時)

 

<ASSESSMENT>

急性膵炎 / acute on chronic pancreatitis

誘因:胆石/アルコール/hypertriglyceridemia/・・・

臓器不全(-/+:PaO2 < 60・Cre > 2・SBP < 90・GI bleeding > 500cc/24h)

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

vital check 1・2・4時間毎

6時間後に輸液必要量を再評価

strict In/Out balance

daily K, Ca, Mg, Phos check and replete as needed

(脂質パネル, LDHを救外血液検査に追加)

(血液ガス)

(ANA, IgG4)

腹部エコー

(contrast CT abdomen: 診断不明あるいは入院後48-72時間で改善を認めない時)

(MRCP)

血糖測定6時間毎

(CIWA protocol)

(外科コンサルト)

(消化器内科コンサルト)

(膀胱内圧測定)

 

治療

fluid resuscitation

ラクトリンゲル液 250-300cc/hr

疼痛コントロール

hydromorphone 0.2~0.4mg iv 2-4時間毎 疼痛時

or

patient controlled analgesia

血糖コントロール

insulin sliding scale

目標血糖150-200

(DKA protocol) 

ondansetron 4mg iv 4時間毎 嘔気時

(ERCP within 24h: 胆管炎を伴う時) 

 

輸液: 救外にて生食 L投与後、ラクトリンゲル液 250-300cc/hr開始

電解質: daily K, Ca, Mg, Phos check and replete as needed

栄養:   絶食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日2回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv 1日1回

precaution 痙攣/転倒

disposition

(severe hypertriglyceridemia-induced pancreatitisの時apheresis可能施設へ転送)

(胆摘のため外科へ紹介)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足

1. 腹部エコーは全ての患者に行う(strong recommendation, low quality of evidence by American College of Gastroenterology)

 

2.Lactated Ringer’s solution may be the preferred isotonic crystalloid replacement fluid (conditional recommendation, moderate quality of evidence by American College of Gastroenterology) 

 

3. PCA: hydromorphone 30mg/30ml

PCA dose: 0.1mg (usual range: 0.05-0.4mg), lock out interval: 6min (usual range: 5-10 min), max dose/4h: 2.4mg (usual range 1.2mg (opioid naive) - 4mg (opioid tolerent))

pain socre 6 or greater: call MD,   continuous dose/h:  mg/h (usual range: 0.05-0.4mg/h)