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レジデントノート

米国にて内科修行中。何ができるか模索している過程を記録していく

入院時ノート ⑮ 上部消化管出血

<現病歴> 

吐血(-/+)色:     回数:     量:    吐血前の嘔吐(-/+)

排便   色:     時期:     

嘔吐(-/+) 腹痛(-/+) 立ちくらみ(-/+) 鎮痛剤使用(-/+)

<既往歴>

消化管出血歴(-/+:時期    診断      治療       )

冠動脈疾患 (-/+:ステント留置:時期   種類   ) 心臓弁置換術(-/+:弁の種類  ) 心房細動(-/+) 肝炎・肝硬変 (-/+) 食道静脈瘤(-/+) 消化性潰瘍(-/+)  DVT/PE(-/+) 

上部消化管内視鏡歴  時期    理由    診断    治療

<外来内服薬> 抗凝固療法薬(-/+)  抗血小板剤(-/+)   NSAIDs(-/+)

<社会歴> アルコール      タバコ      ドラッグ

<家族歴>

<身体所見> T             P              RR          SpO2     BP           

orthostatic VS

意識

心音         呼吸音       腹部

神経

<救外経過>

WBC    Hb     PLT    INR    Na    K    Cl    HCO3    BUN     Cre    Glu    Alb  AST     ALT    ALP   T-bil   lipase    blood type/screen

尿一般沈渣:

胸部x-ray 

 

<ASSESSMENT>

上部消化管出血

risk:not high / high(吐血・血圧低下・頻脈・経鼻胃管より血液を吸引) 

 

<PLAN>

一般病棟/ICUに入院

評価

心電図モニター

消化器内科コンサルト

血算4時間後に再検

治療

絶食

IV resuscitation to stabilize 

(赤血球輸血:keep Hb>7 or higher depending on condition)

(vitamin K 10mg iv + FFP 2U: INR > 3 かつ active bleeding の時)

(血小板輸血: 抗血小板剤服用中かつactive bleedingの時)

(パントプラゾール 80mg iv bolus, followed by 8mg/hr continuous iv)

(オクトレオチド 50mcg iv bolus, followed by 50mcg/hr continuous iv :肝硬変の既往がある時)

(エリスロマシン 250mg iv 内視鏡 30分前に投与を検討)

(上部消化管内視鏡:入院24時間以内に施行、high risk groupは12時間以内に施行)

(セフトリアキソン 1 gram iv : 肝硬変の既往がある時) 

 

輸液:     cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:  絶食

予防 

深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: パントプラゾール 80mg iv bolus, followed by 8mg/hr continuous iv

precaution 転倒

Disposition

(内視鏡所見が high risk stigmataの場合は 内視鏡による止血成功後より clear liquid diet を開始、3日間は入院継続して再出血の有無を評価)

(外来にてピロリ菌除菌)

(NSAIDs・アスピリン継続の必要性を再評価)

急変時:  Full code

 

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

 

補足

1、Nasogastric or orogastric lavage is not required in patients with UGIB for diagnosis, prognosis, visualization, or therapeutic effect

                                                    (Conditional recommendation, American College of Gastroenterology)

 

2、経鼻胃管挿入が食道静脈瘤破裂のリスクになる事を示したスタディは見当たず(12/2015)   (現在のところ絶対禁忌ではないだろうが安全かどうかは不明)

In a population admitted to hospital because of rupture of esophageal varices in approximately 35% of cases, gastric lavage after nasogastric tube placement was compared with intravenous erythromycin for GI endoscopy preparation. There was no between-group difference in rebleeding frequency or in the number of transfused blood units.

Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2011;57:582–589.

 

3、内視鏡所見における high risk stigmata:active bleeding, visible vessels, clots