入院時ノート ⑪ 低ナトリウム血症

＜現病歴＞ 

以前のNa値：

発熱（－/＋）経口摂取低下（－/＋）頭痛（－/＋）嘔気・嘔吐（－/＋）下痢（－/＋）倦怠感（－/＋）歩行困難（－/＋）意識混濁（－/＋）痙攣（－/＋）水分多量摂取（－/＋）体重減少（－/＋）寝汗（－/＋）

＜既往歴＞  精神科疾患（－/＋）心不全（－/＋）肝不全（－/＋）腎不全（－/＋）

＜外来内服薬＞  (抗精神病薬、抗うつ薬、NSAIDs、サイアザイド利尿剤、・・・)

＜社会歴＞ アルコール　　　　　　タバコ　　　　　　ドラッグ

＜家族歴＞

＜救外経過＞  T       　     P       　     BP　           RR     　    SpO2 

意識：

口腔乾燥（－/＋）　腋窩乾燥（－/＋）    頸静脈

心音                         呼吸音                       腹部

下肢浮腫

神経

WBC    PLT    Na    K     Cl     HCO3    BUN     Cre    Glu    Ca    AST    ALT   ALP   T-bil

尿一般沈渣：

胸部X-ray： 

＜ASSESSMENT＞

低ナトリウム血症

症状：　asymptomatic ／ mild-moderate Sx ／ severe Sx (seizure, obtundation-coma)

発症経過：　acute (<24h) ／ subacute (24-48h) ／ chronic (>48h) ／ unknown

体液量：　hypovolemic ／ euvolemic ／ hypervolemic

救外にて生食投与（－/＋：　L）

＜PLAN＞

一般病棟／ICUに入院

評価

心電図モニター

神経所見チェック １・２・４時間毎

救外尿検査に尿浸透圧, 尿中Na, K, Creを追加

救外血液検査に脂質セット, 血清浸透圧, TSH, cortisol, 尿酸値を追加

2～4時間後に血清Na, 尿浸透圧を再検

(腎臓内科コンサルト)

治療

(3%NaCl  [10%NaCl 20cc X 6A ＋ 0.9%NaCl 400cc]  100cc IV bolus or continuous IV at 30～60cc/hr：　痙攣、高度意識障害の時）

痙攣時 lorazepam 2mg iv

(サイアザイド利尿剤中止)

(生食100cc/hr：　hypovolemia の時）

(水分制限 500-1000ml/24h 以下： hypervolemia  or  SIADHが疑われる時）

(起因の可能性のある薬剤中止)

(フロセミド 20-40mg iv：　hypervolemia   or  euvolemia + moderate symptoms の時）

輸液:  なし／　　 cc/hr

電解質: 適宜補正

栄養:   　食

予防

深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機

消化性潰瘍: なし

precaution　痙攣／誤嚥／転倒

急変時:  Full code

(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)

補足

①SIADHを示唆しうる所見：

尿酸値＜4, BUN<10, FeNa>1%, 生食投与後に血清Na上昇あるいは尿浸透圧低下なし

②SIADHの水分制限（1日量）：

(尿中Na＋尿中K) ÷ 血清Na：>1の時500ml、1の時500-700ml、<1の時1000ml

                                                        (The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: NEJM 2007)