入院時ノート ⑲ 静脈血栓塞栓症
＜現病歴＞
胸痛（－/＋）呼吸困難（－/＋）recent immobilization（－/＋）血痰（－/＋）喀血（－/＋）下肢腫脹（－/＋）下肢疼痛（－/＋）体重減少（－/＋）寝汗（－/＋）
＜既往歴＞ PE/DVT(－/＋：回数 誘因 抗凝固療法－/＋：種類 期間 )
悪性疾患(－/＋) 脳梗塞(－/＋) 消化管出血（－/＋）脳出血（－/＋）頭部外傷歴（－/＋）転倒歴(－/＋) 脳動脈瘤（－/＋）脳動静脈奇形（－/＋）HIT（－/＋）肝不全(－/＋)
＜１か月以内の手術歴＞種類 時期
＜１か月以内の入院歴＞理由 時期 入院期間
＜静脈留置カテーテル＞（－/＋：部位 種類 期間 function ）
＜内服薬＞エストロゲン製剤（－/＋）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞ 凝固異常症（－/＋） PE/DVT（－/＋： 年齢 ）
＜身体所見＞ T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
下肢：チアノーゼ(－/＋) 動脈拍動触知(－/＋)
神経
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR APTT Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil (D-dimer) (troponin) (proBNP)
(妊娠反応)
胸部x-ray：胸水（－/＋）
心電図
(chest CT angiography)
(深部静脈エコー)
＜ASSESSMENT＞
静脈血栓塞栓症
extensive ／ non-extensive DVT
hemodynamically stable ／ unstable PE
unprovoked ／ provoked：
腎不全（－/＋） 出血リスク：
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
心電図モニター
(血管外科コンサルト： hemodynamically unstable PE、extensive DVTの時)
(経胸壁心エコー)
血算毎日フォロー
(INR毎日フォロー)
(ヘパリン静注APTT protocol)
(各長期抗凝固療法に関する長所・短所を提示し patientの希望を確認)
(長期抗凝固療法に関する外来主治医の意向を確認)
治療
oxygen as needed to keep SpO2 > 90
(エノキサパリン 1mg/kg 皮下注１日２回)
(ヘパリン持続静注：腎不全、出血リスクがある時、など)
(fondaparinux 7.5 mg 皮下注１日１回： HITの既往ある時)
(IVC filter：抗凝固療法禁忌の時、cardiac reserveが少ない時検討)
early ambulation
(restrictive IV bolus with NS 500-1000ml ー＞ノルエピネフリン：hemodynamically unstableでbolusに反応しない時)
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: 抗凝固療法
消化性潰瘍: pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution 転倒
Disposition
(ワーファリンクリニック予約)
(social workerに外来抗凝固療法剤の患者負担分の算出依頼)
(抗凝固療法終了後にhypercoagulable work-up)
(routine age-appropriate screening for malignancy)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
補足
① Indication for hypercoagulable work-up
- patient with at least one first degree relative with documented VTE before 45 yo
- patient younger than 45 yo
- recurrent VTE, multiple vnous site or unusual vascular beds
->
[inherited]
Factor V Leiden, prothrombin gene mutation, protein S activity, protein C activity, antithrombin III activity
[antiphospholipid syndrome]
lupus anticoagulant, cardiolipin Ab, beta 2-glycoprotein I Ab
[other]
JAK2 mutation, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
② Heparin iv protocol
initial iv bolus with 80 units/kg (usually 5000units)
continuous infusion (heparin /D5W 25000Units/500cc)
start at 18 units/kg/hr
aPTT < 47 sec : repeat initial bolus and increase infusion by 4 units/kg/hr
aPTT 47-64 sec : give half initial bolus and increase infusion by 2 units/kg/hr
aPTT 65-104 sec : no change (target range)
aPTT 105-130 sec : reduce infusion by 2 units/kg/hr
aPTT >130 sec : hold infusion for 1 hour and reduce infusion by 3 units/kg/hr
