入院時ノート 29 severe anemia
＜現病歴＞
労作時倦怠感・呼吸困難感（－/＋：いつから ）黒色便（－/＋）心窩部痛（－/＋）易出血性（－/＋）しびれ（－/＋）歩行困難（－/＋）recent sickness（－/＋）下痢（－/＋）黄疸（－/＋）皮疹（－/＋）関節痛（－/＋）発熱（－/＋）体重減少（－/＋）寝汗（－/＋）
＜既往歴＞
貧血 (－/＋) 消化管出血 (－/＋) 肝疾患 (－/＋) 腎不全 (－/＋）悪性疾患（－/＋）アルコール依存（－/＋）Crohn disease（－/＋）胃切除歴（－/＋）尿路結石（－/＋）
以前の血算： baseline Hb：
以前の貧血精査：
上部消化管内視鏡歴：
下部消化管内視鏡歴：
＜薬剤＞ NSAIDs（－/＋）化学療法（－/＋）新たな薬剤（－/＋）
＜月経歴＞ 量
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
食事：
＜家族歴＞ 貧血 血液疾患
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
眼瞼結膜：貧血様（－/＋） 眼球結膜：黄疸（－/＋）
心音 呼吸音
腹部：心窩部痛（－/＋） 肝腫大（－/＋） 脾腫（－/＋）
直腸診 便潜血（－/＋）
神経：sensation to soft touch 振動覚 位置覚 歩行
＜救外経過＞
WBC Hb Hct MCV PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Ca TP Alb AST ALT ALP T-bil type and screen
尿一般沈渣：
妊娠検査：
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
severe anemia／acute on chronic anemia
microcytic／normocytic／macrocytic
WBC PLT
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
(心電図モニター)
血算４時間後あるいは輸血後再検
救外血液検査に追加：reticulocyte count, ferritin, TIBC, iron, Vitamin B12, folate, TSH, LDH, haptoglobin, CRP
(check soluble tranferrin receptor： iron deficiency ↑ vs anemia of chronic inflammation →)
(check methylmalonic acid／homocysteine：if 200＜vit B12＜ 300 pg/ml or 2＜folate＜4 ng/ml)
(血液スメア： sickle cell anemia, hereditary spherocytosis)
(cooms test, cold agglutinin titer, (Donath-Landsteiner Ab))
(腹部エコー：肝臓・脾臓評価)
(消化器内科コンサルト：消化管出血の可能性ある時)
(血液腫瘍内科コンサルト：common diseaseでない時)
(骨髄穿刺・生検： sideroblastic anemia, pure red cell aplasia, aplastic anemia)
(Hb electrophoresis： thalassemia)
治療
赤血球輸血 to keep Hb ＞7.0
pantoprazole 40mg iv 1日2回
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: (絶食：消化管出血の可能性ある時)
予防
深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv １日2回
Precaution 転倒
Disposition
血液腫瘍内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 28 急性腎障害
＜現病歴＞
排尿：
経口摂取低下（－/＋）下痢（－/＋）発熱（－/＋）嘔吐（－/＋）咽頭痛（－/＋）外傷（－/＋）immobilization（－/＋）倦怠感（－/＋）体重変化（－/＋： ）浮腫（－/＋）皮疹（－/＋）関節痛（－/＋）排尿困難（－/＋）
＜既往歴＞
高血圧 (－/＋) 糖尿病 (－/＋) C型肝炎 (－/＋) B型肝炎（－/＋）HIV（－/＋）喘息（－/＋）前立腺肥大（－/＋）悪性疾患 (－/＋)
＜薬剤＞造影剤使用（－/＋）抗生剤（－/＋）NSAIDs（－/＋）新たな薬剤（－/＋）化学療法（－/＋）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
頸静脈 cm above sternal notch
口腔乾燥（－/＋） 腋窩乾燥（－/＋）
心音 雑音（－/＋： ）friction rub（－/＋） 呼吸音 腹部
神経
四肢 下肢浮腫（－/＋） 関節腫脹・圧痛（－/＋）
皮膚：皮疹（－/＋： ）
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 AG BUN Cre Glu Ca TP Alb AST ALT ALP T-bil ETOH (lactic acid)
尿一般沈渣：protein blood ketone RBC WBC cast（－/＋： ）
(妊娠反応)
(urine drug screen)
心電図
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
急性腎障害／acute on chronic kidney disease／newly diagnosed renal failure
Cre from baseline Cre in
possible cause：
volume status： hypovolemia ／ euvolemia ／ hypervolemia
UA: benign / nephrotic / nephritic / pyuria
clinical sign：volume overload／高K血症／アシドーシス／尿毒症
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
(腎臓内科コンサルト)
(心電図モニター ：significant electrolyte abnormality)
strict In/Out
(体重測定毎日)
(腹部エコー：to rule out obstruction, evaluate morphology of kidney, duplex doppler US）
(救外尿検査に追加：Na, Cre, 浸透圧, (BUN)：病歴・身体所見よりhypovolemiaが考えられる時)
(救外尿検査に追加：好酸球・尿培養：アレルギー症状、新たな薬剤投与、膿尿などを認める時)
(救外血液検査に追加 CPK, Phos, uric acid)
(ABG/VBG)
(腎炎を疑う時：ANA, RF, C3, C4, ANCA panel, anti-GBM Ab, cryoglobulin,
anti-streptolysin, HCV-Ab, HBs-Ag/Ab, HIV-Ab, RPR, (IgG4), 血清・尿蛋白電気泳動・免疫固定：適宜）
(血液培養２セット)
(HbA1c)
(lipid panel)
(血清浸透圧／calculated serum osmolality：drug abuseの可能性ある時)
(経胸壁心エコー)
(腎生検)
治療
ACEI/ARB, NSAIDs 中止
腎毒性薬剤を避ける
volume status
(IV hydration：hypovolemia の時)
(furosemide 40mg iv x1 → 80mg iv x1：hypervolemia の時)
高カリウム血症
(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min：significant ECG changeを認める時)
(regular insulin 10U iv + Dextrose 25gram/50cc iv)
(sodium polystyrene sulfonate 15gram/60ml x1 - 2：イレウスのリスクある時は避ける)
(furosemide 20mg iv x1)
低カルシウム血症
(calcium gluconate 1gram/生食100cc iv over 10min：麻痺、テタニー、意識障害、痙攣の時)
高リン血症
(calcium gluconate 1000mg 経口1日3回(低Ca血症) あるいは sevelamer 800mg 経口1日3回 (高Ca血症)
代謝性アシドーシス
(bicarbonate 150mEq in 5% dextrose 1000ml continuous IV：pH<7.1でかつhypervolemiaでない時検討)
緊急血液透析：利尿剤でcontrolできないfluid overload, 薬剤でcontrolできない高K血症＞6.5, pH＜7.1でfluid overloadの時, 尿毒症を認める時
輸液: cc/hr
電解質: 毎日フォロー
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution 痙攣／転倒
Disposition
外来主治医フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 27 neutropenic fever
＜現病歴＞
発熱経過：
外来好中球数経過：
悪性疾患： 治療経過：
化学療法：薬剤 サイクル 投与日
口内炎（－/＋）口腔潰瘍（－/＋）嚥下痛（－/＋）下痢（－/＋）腹痛（－/＋）排便時痛（－/＋）咳（－/＋）痰（－/＋）呼吸困難（－/＋）膿性鼻汁（－/＋）頭痛（－/＋）意識障害（－/＋）皮疹（－/＋）陰部潰瘍 (－/＋)
＜既往歴＞
全身真菌感染 (－/＋) 腎不全 (－/＋) 肝不全 (－/＋) 結核 (－/＋) COPD (－/＋)
以前の培養結果：
＜内服薬＞ ステロイド (－/＋：量 期間 ） 予防的抗真菌薬 (－/＋)
＜静脈留置カテーテル＞ 設置日：
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
顔面叩打痛 (－/＋) 副鼻腔部位発赤 (－/＋)
口腔 口唇水疱 (－/＋)
心音
呼吸音
腹部
perianal area：発赤 (－/＋) 圧痛 (－/＋)
(直腸診は避ける)
陰部潰瘍
神経
皮膚： 水疱（－/＋） カテーテル挿入部位：
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil
血液培養２セット採取 (from peripheral and central line)（－/＋）
抗生剤：
尿一般沈渣：
胸部X-ray／胸部CT
各種CT (頭部、副鼻腔、腹部： 適宜)
＜ASSESSMENT＞
Neutropenic fever
absolute neutrophil count：
High risk：
血行動態不安定／severe GI symptoms／意識障害／カテーテル関連感染／低酸素血症／uncontrolled cancer／肝不全／腎不全
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
感染症科コンサルト
(腫瘍血液内科コンサルト)
(各種培養：適宜）
尿
痰
便、C.difficile toxin assay、
皮膚病変 aspiration / biopsy：HSV-PCR, VZV-PCR, histopathology
CSF：cryptococcal Ag, HSV1/2-PCR, CMV-PCR, VZV-PCR, (HHV6: allogeneic hematopoietic cell transplant)
(beta-D-glucan)
(気管支鏡検査／BAL)
治療
セフィピーム 2 gram IV 8時間毎（血培採取後速やかに開始、来院１時間以内）
±
バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎（severely ill、カテーテル関連感染、肺炎、皮膚・軟部組織感染、severe mucositis）
抗真菌薬追加
persistent fever ＞4-7 days with ABXs, consider early administration if clinically unstable or clinically suspected of fungal infection
no antifungal prophylaxis and no obvious site of infection (no pulmonary nodule)
ー＞ カスポファンギン 70mg IV on day 1, then 50mg IV 1日1回
or
receiving antifungal prophylaxis or pulmonary nodule / nodular infilitate
ー＞ ボリコナゾール 6mg/kg IV 12時間毎 on day 1, then 4mg/kg IV 12時間毎
or
ー＞ リポソーマルアンフォテリシンB 5mg/kg IV 1日1回（副鼻腔炎を認める時）
(カテーテル抜去： 血液培養より黄色ブドウ球菌、緑膿菌、fungi)
(G-CSF： 予防的投与を開始されていた場合は継続)
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
Precaution neutropenic precaution
Disposition
腫瘍血液内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 26 髄膜炎
＜現病歴＞
発症時間経過：
痙攣（－/＋）四肢麻痺（－/＋）意識障害（－/＋）tick bite（－/＋）sick contact（－/＋）発熱（－/＋）寝汗（－/＋）体重減少（－/＋）関節痛（－/＋）皮疹（－/＋）口腔潰瘍（－/＋）陰部潰瘍（－/＋）視覚異常（－/＋）
＜既往歴＞
immunocompromised (－/＋) HIV（－/＋）中枢神経疾患 (－/＋) 頭部外傷 (－/＋) 脳室シャント（－/＋）neurosurgery（－/＋）血液悪性疾患（－/＋）
＜内服薬＞
抗生剤投与（－/＋：いつ ） NSAIDs（－/＋） ステロイド（－/＋） chemotherapy （－/＋：期間 ）
＜アレルギー＞ ベータラクタム系抗生剤（－/＋）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜旅行歴＞
＜vaccination＞ updated ／ not updated
＜sexual history＞
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
陰部潰瘍（－/＋）
神経：脳神経 眼振（－/＋）
motor sensation 失調（－/＋）
眼底所見：乳頭浮腫（－/＋）
項部硬直（－/＋） Kernig's sign（－/＋）
皮疹
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Ca Alb AST ALT ALP T-bil
尿一般沈渣：
胸部x-ray
(頭部CT)
腰椎穿刺/CSF：外観 glucose protein WBC
投与抗生剤：
dexamethaxone 投与（－/＋）
＜ASSESSMENT＞
髄膜炎
CSF WBC： differential：
Aseptic ／ Bacterial：community-aquired／healthcare-associated
免疫不全（－/＋）
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
CSF gram stain：no bacteria／GPC／GNC／GNR／GPR／・・・
救外CSF保存
(検査追加： 適宜)
- CSF S.pneumococcus Ag
- 抗酸菌染色・培養・TB-PCR
- CSF HSV1/2-PCR
- CSF VDRL
- CSF Borrelia burgdoferi PCR
- CSF cryptococcal Ag・culture
- CSF eosinophilia （－/＋）
- CSF cytology
(HIV Ab／HIV RNA)
(腰椎穿刺／CSF analysis 再検：36-48時間以内に改善を認めない時)
脳脊髄液培養／血液培養フォロー
(Brain MRI)
(ANA)
治療
Community-acquired bacterial meningitis
セフトリアキソン 2 gram IV 12時間毎
＋
バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎
＋／－
アンピシリン 2 gram IV 4時間毎（50歳以上）
免疫不全
セフィピーム 2 gram IV 8時間毎 ＋ アンピシリン ＋ バンコマイシン
Healthcare-associated bacterial menigitis
セフィピーム ＋ バンコマイシン
Viral menigitis due to HSV が疑われる時（genital lesionある時など）
アシクロビル 10mg/kg IV 8時間毎
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
(head up 30度)
Precaution 転倒／痙攣／誤嚥
Disposition
細菌性あるいはウイルス性感染の可能性が低いことが分かれば適宜抗生剤あるいは抗ウイルス薬中止
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 25 糖尿病性ケトアシドーシス／HHS
＜現病歴＞
糖尿病治療薬服薬状況：
食事・間食摂取状況：
口渇・多尿（－/＋：いつから ）体重減少（－/＋）発熱（－/＋）腹痛（－/＋）下痢（－/＋）胸痛（－/＋）強いストレス（－/＋）麻痺（－/＋）
＜既往歴＞
糖尿病 (－/＋： 型) 膵炎 (－/＋) 虚血性心疾患 (－/＋) 心不全（－/＋）
＜内服薬＞
経口血糖降下剤（－/＋： ） インスリン（－/＋： ）
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
＜家族歴＞
＜身体所見＞
体重
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
神経
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 AG BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil troponin lipase ETOH level
(ABG / VBG)
尿一般沈渣：ketone（－/＋）
胸部x-ray
ECG：虚血性変化（－/＋）
薬剤：生食 L (regular insulin unit IV), insulin drip unit/h
血糖値 trend
＜ASSESSMENT＞
糖尿病性ケトアシドーシス ／ hyperosmolar hyperglycemic state
誘因
＜PLAN＞
ICUに入院
評価
心電図モニター
follow up parameters：glucose／Na／K／AG／volume／食欲 (／pH／Mg／Phos)
(内分泌内科コンサルト)
finger stick glucose 測定１時間毎
生化学, Mg, Phos チェック upon transfer、4時間毎採血
(救外血液検査に血清浸透圧を追加)
strict In/Out
(抗GAD抗体測定：2型DM既往の時検討)
治療
IV hydration (usually NSー＞1/2NS + KCL 20mEqー＞D51/2NS ± KCL 20mEq)
血糖値：
insulin IV drip per protocol
200ー250以下に到達ー＞点滴に5%dextroseを追加（D5 1/2 NS）
Na：
corrected Na＜135ー＞ 生食 IV、 ＞135 ー＞1/2 生食 IV
K：
＜3.3ー＞insulin drip 中止 or 半減、aggressive repletion
3.3＜K＜5.0 ー＞ 点滴１Ｌボトルに 20-40mEq 追加
Mg：
＜1.5ー＞ Mg 1gram IV as needed
Phos：
＜1.0以下の時、補正
HCO3：
(pH＜6.9 の時、bicarbonate 100mEq + H2O 400cc iv until pH＞7.00)
anion gap：
when closed
ー＞long-acting insulin 皮下注 (外来投与量 x 0.6 - 1.0 or 体重 x 0.5 x 0.4-0.5 units)
ー＞dextrose 含有輸液から1/2 生食に変更
ー＞long-acting insulin 投与２時間後にinsulin iv drip 中止
ー＞short-acting insulin + insulin sliding scale + 食事 開始
(外来投与量 x 0.6-1.0 or long-acting insulin x 1/3 with meal)
輸液: 200-300 cc/hr
電解質: aggressively replete
栄養: 絶食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution 転倒
Disposition
内分泌内科外来フォロー
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 24 下部消化管出血
＜現病歴＞
血液の色： 量： 回数： 便の色：
発熱（－/＋）立ちくらみ（－/＋）下痢（－/＋）粘液便（－/＋）sick contact（－/＋）体重減少（－/＋）便秘（－/＋）排便時痛（－/＋）
＜既往歴＞
消化管出血歴（－/＋：時期 診断 治療 ）
冠動脈疾患 (－/＋：ステント留置：時期 種類 ) 心臓弁置換術（－/＋：弁の種類 ）大腸憩室症 (－/＋) 心不全（－/＋）
上部消化管内視鏡歴：
下部消化管内視鏡歴：
＜内服薬＞
抗血小板剤 (－/＋) 抗凝固療法薬 (－/＋)
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ
旅行歴
＜家族歴＞ 大腸癌（－/＋）
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音
腹部
直腸診
神経
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil type and screen
尿一般沈渣：
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
下部消化管出血
hemodynamically stable／unstable
＜PLAN＞
一般病棟／ICUに入院
評価
２４時間心電図モニター
消化器内科コンサルト
(外科／interventional radiology コンサルト：severe bleeding の時)
血算4時間後再検
(上部消化管内視鏡：hemodynamically unstableで上部出血の疑いがある時は除外要)
(下部消化管内視鏡)
治療
絶食
IV resuscitation to stabilize
(赤血球輸血：keep Hb＞7 or higher depending on condition)
(vitamin K 10mg iv + FFP 2U： INR > 3 かつ active bleeding の時)
(血小板輸血： 抗血小板剤服用中かつactive bleedingの時)
(下部消化管内視鏡／angiography／surgical intervention)
パントプラゾール 40mg IV 1日2回
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 絶食
予防
深部静脈血栓: 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: pantoprazole 40mg iv １日２回
precaution 転倒
Disposition
抗血小板剤／抗凝固療法薬再開時期を確認
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
入院時ノート 23 蜂窩織炎
＜現病歴＞
部位： 発症期間： 誘因：
疼痛の強さ： ／１０
皮膚バリア破綻（－/＋）発熱（－/＋）悪寒（－/＋）膿（－/＋）
＜既往歴＞
venous insufficiency (－/＋) リンパ浮腫 (－/＋) 糖尿病(－/＋) 脾摘(－/＋) immunocompromised（－/＋）悪性疾患 (－/＋) HIV (－/＋) 人工透析中 (－/＋)
過去の培養結果：MRSA (－/＋) 緑膿菌 (－/＋)
入院歴：いつ
＜内服薬＞
抗生剤使用歴：いつ 薬剤名
＜社会歴＞ アルコール タバコ ドラッグ:：iv drug use
long-term care facility 在住 (－/＋)
＜家族歴＞
＜身体所見＞
T P BP RR SpO2
意識
心音 呼吸音 腹部
神経
四肢： 発赤: 片側／両側, mild - moderate／severe tenderness, 膿 (－/＋) fluctuation (－/＋) crepitus (－/＋) 水疱 (－/＋)
＜救外経過＞
WBC Hb PLT INR Na K Cl HCO3 BUN Cre Glu Alb AST ALT ALP T-bil
尿一般沈渣：
胸部x-ray
＜ASSESSMENT＞
蜂窩織炎
部位：
全身状態 sick / not sick
purulent / not purulent
MRSA risk (－/＋)
＜PLAN＞
一般病棟
評価
(救外血液検査にCPKを追加)
(外科コンサルト：abscessあるいは壊死性筋膜炎の疑いがある時)
(CT extremity：壊死性筋膜炎の可能性が否定できない時は検討、可能性が高い時は画像検査前に速やかに外科コンサルト)
(血液培養：IV drug abuse あるいは sick の時)
(culture of cutaneous aspiration, biopsy, swab：chemotherapy 中, 好中球減少, 細胞性免疫抑制, 動物咬傷, などの時は検討)
(経胸壁心エコー：IV drug abuseで血培陽性の時)
(MRI：骨髄炎が疑われる時検討)
治療
罹患部位拳上
treat underlying condition （利尿剤, ・・）
抗生剤
セファゾリン 1 gram IV 8時間毎（nonpurulentでMRSA risk 低い時）
or
バンコマイシン 1 gram IV 12時間毎 (purulent あるいはMRSA risk のある時)
±
セフィピーム 2 gram IV 12時間毎（緑膿菌の可能性ある時、あるいはgram positive coverage 48-72時間でよくならない場合）
Severely ill の時
prompt surgical exploration ＋
ピペラシリンタゾバクタム 3.375gram IV 6時間毎 ＋ バンコマイシン 1gram IV 12時間毎 ＋ クリンダマイシン 600mg IV 8時間毎
輸液: cc/hr
電解質: 適宜補正
栄養: 食
予防
深部静脈血栓: ヘパリン 5000単位皮下注1日２回 / 間歇的空気圧迫機
消化性潰瘍: なし／pantoprazole 40mg 経口 １日１回
precaution：転倒
Disposition
経口薬剤に変更して外来フォロー (全投与期間：5～10日間)
急変時: Full code
(薬剤選択・投与量: 米国一施設基準)
